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沈氏女科应用引经药经验

引经药的概念

  所谓引经药,也称引经报使药,是引药归经的俗称,指方剂中能引导其他药物的药力到达病变部位或某一经脉的药物,“引”有带领的意思,相当于一个向导的作用。

  最早明确提出“引经报使”概念的是易水学派的创始人张元素。后来又经过他的门人李东垣、王好古以及后世诸多医家的发展和总结,引经理论已经成为中医学不可或缺的一个组成部分。

  在张元素提出这个理论之后,极力赞成的人不少,尤在泾就认为:“兵无向导,则不达贼境;药无引使,则不通病所。”但是反对之声也没有断过,徐灵胎就认为:“盖人之气血,无所不通,而药性之寒热温凉、有毒无毒,其性亦一定不移;入于人身,其功能亦无所不到,岂有其药止入某经之理?”

  判断一个理论对错与否的标准就是看它能不能指导实践。事实证明,后世的医家用这个理论的确在很大程度上指导了临床实践。有几个容易混淆的概念需要厘清一下。

  引经药和使药 这里的使药是“君臣佐使”里面的使药,一般的教材上都是把使药直接解释成引经药(还有一说法是把调和药像甘草也归到使药里面),基本上把两者等同了起来。

  “君臣佐使”的记载最早出自《内经》。《素问·至真要大论》说:“主药之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。” 元代李东垣在《脾胃论》中,对“应臣之谓使”是这么解释的:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”这是从分量的角度来说的。明代的何柏斋在《医学管见》里面则认为:“大抵药之治病,各有所主,主治者,君也;辅治者,臣也;与君相反而相助者,佐也;引经及引治病之药至于病所者,使也。”这个观点基本和现在教材中的观点相同。

  按照现在的方剂结构分析,引经药还可以是臣药或者佐药,甚至可以是君药,而不一定非要是使药。这两个概念并不是完全等同的概念,使药基本可以理解成是引经药,但引经药可以不是使药。

  引经和归经 这两个概念既有区别又有联系,区别是每一种药物都有特定的归经属性,但不是每种药物都有引经作用;联系是归经是引经的前提,就是说引经药不仅自己有归经属性,而且可以引领方剂中的其它药物跟着自己进入某一经络或者病所,既有选择性,又有引导性。

  所谓归经,就是指药物对于机体某部分的选择性作用,即主要对某经(脏腑或经络)或某几经发生明显的作用,而对其他经则作用较小,甚或没有作用。这里要注意的是“归经”并不能理解成“只入某经”,而是“主要入某经”。比如黄芩、黄连、黄柏这三个寒性的药,都可以清热泻火,但黄芩偏于泻上焦之火或肺火,黄连偏于泻中焦之火或胃火,黄柏偏于泻下焦之火或肾火,如果不加区分的应用,效果就不好。

  药引子和引经药 这两个概念可以说是最容易混淆的,有相同的地方,也有不同的地方。药引一词起源于宋朝,当时的和剂局、惠民局等官办药局把中药加工成丸散等易于携带的成品,等病人买药的时候再根据具体的情况添加适合病人的药物,其中被添加的药物就称为“药引”,这个概念可以称之为狭义的“药引子”,基本和引经药所指是一样的。

  但是后来药引子这个概念逐渐发生了一些变化,像《串雅内编》里写的:“外感葱白汤下,内伤米汤下,痰病姜汤下,火病白水下,余可类推。”这里所说可以称之为广义的药引子,大体说来有几种作用:①增强疗效,如用芦根汤送服银翘解毒丸。②顾护胃气,如用米汤送服四神丸。③温通经络,如用黄酒送服活络丹。④引药直达病所,如用淡盐水送服六味地黄丸,这里姜汤、米汤、黄酒、淡盐水都是药引子。

  所以,“药引子”这个概念起初是相当于引经药的,但后来范围扩大了。引经药必须是药,而药引子则可以不是药或者不是严格意义上的药。比如服六味地黄丸,用淡盐水送服,在这里,虽然淡盐水的作用也是引药直达病所,但只能算是药引子,而不能算是引经药。

张元素对引经药的论述

  张元素集中论述引经药有两处,分别见于《珍珠囊》和《医学启源》。而从《医学启源》现存两个刻本的序言来看,此书是张元素(洁古)“以教门生”所用,当更为可信。《医学启源》卷下有各经引用一节,原文如下:“太阳经,羌活;在下着黄柏,小肠、膀胱也。少阳经,柴胡;在下者青皮,胆、三焦也。阳明经,升麻、白芷;在下者石膏,胃、大肠也。太阴经,白芍药,脾、肺也。少阴经,知母,心、肾也。厥阴经,青皮;在下者柴胡,肝、包络也。以上十二经之的药也。”这里的“药”就是引经药的意思。

  另外,《医学启源》卷上有“随证治病用药”一节,实质上也是在论述引经药的使用,而且更为细致,如:“头痛,须用川芎。如不愈,各加引经药。太阳蔓荆,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。”“气刺痛,用枳壳,看何经,分以引经药导之。”“疮痛不可忍者,用苦寒药,如黄芩、黄连,详上下分根梢及引经药则可。”

  综观全书,他的引经报使理论,和也是其首创的归经理论、药类法象分类理论是一脉相承的,虽然还不完善,但已经初具规模。这个理论的提出也肯定是基于临床实践,目的是把具有这种作用的药物遴选并确定下来,以备临床遣方用药的使用,同时也是对归经理论的拓展和延伸。

沈氏女科对引经药的应用

  张元素之后,后世的诸多医家一直在不断的总结和改进引经药的使用。在总结前人经验的同时,沈氏女科对引经药也有着自己独到的经验,主要可以归纳为以下几点:

  首先,沈氏女科应用引经药不再局限于引入某一经或者某一脏腑,而是拓展到部位,甚至某一方向。如向身体的上部引用小量的川芎、升麻、桑枝、葛根、柴胡等;向身体的下部引,川牛膝、木瓜、独活和车前草;引到经络的用鸡血藤、路路通、桑枝等。

  其次,根据临床实践拓展了分脏引经药的范围,如引入心经用黄连、远志、琥珀;引到肝经的用薄荷、白菊花和川楝子;引到脾经的用法半夏、干姜和砂仁;引到肺经的用桔梗、橘红和桑白皮;引到肾经的用黄精、黄柏和补骨脂,而在实际应用中尚不局限于此。

  第三,对于外科,有自己独特的经验,采用引经药可以增强疗效。外科病基本上都和肺、脾、心这三个脏的关系特别密切,所以要注重这三个脏的引经,引入肺可选用野菊花、炙杷叶、桑白皮;引入脾可选用生苡仁、白扁豆、芦根;引入心可选用黄连、连翘、莲子心。

  第四,对于痹症的治疗,也有自己独特的引经药。病在上肢的就用桑枝、羌活;病在下肢的就加独活和川牛膝;用葛根和升麻可以引到颈椎;用补骨脂和狗脊就可以把药引到胸椎和腰椎;引到足跟可以用骨碎补。

  第五,对于妇科,尤其是良性增生,有自己独特的经验。如果是卵巢囊肿,可以加鸡血藤和伸筋草;如果是子宫肌瘤,可以加桂枝、丹参和茯苓;如果是乳腺增生,可以加山慈菇、浙贝和夏枯草。

  其实对于其他各科,沈氏女科也有自己独特的引经药,限于篇幅,不再展开。

典型案例

  附件囊肿案

  女性,33岁,2018年3月14日因腹部隐痛持续2天未解,妇科超声检查发现:左侧附件区见一囊状无回声暗区,形态规则,边界清楚,内透声不好,诊断为左侧附件囊性包块,并建议手术。

  患者因惧怕手术,故仍欲先试一试中药治疗。舌苔薄白,质较红,纳便尚可,带下色黄。综合分析后,处以沈氏调肾阴阳方加减:枸杞子10g,野菊花10g,生地10g,黄精10g,生杜仲10g,桑寄生10g,木香10g,砂仁10g,蒲公英10g,路路通10g,山慈菇10g,丹参30g,鸡血藤10g,伸筋草10g,莱菔子10g,白花蛇舌草30g。方中用木香、砂仁、蒲公英补而不滞;路路通、山慈菇、丹参软坚散结;莱菔子、白花蛇舌草给邪出路;最重要的是用鸡血藤和伸筋草两味药,作为引经药引药,力到卵巢。服药5服之后,腹部已经不痛,B超显示囊肿已经消失。尚有外阴炎症,用调肾阴阳方合四妙散收功。

  声带息肉案

  患者女,47岁,2018年5月因发声困难去医院,喉镜检查,发现左侧声带有息肉,求治于笔者。仔细询问了病情,又看过化验单,刻见:舌苔薄腻,胃纳不佳,以沈氏温胆汤加减:竹茹10g,枳壳10g,云苓10,陈皮10g,石菖蒲10g,郁金10g,丹皮10g,赤芍10g,桂枝10g,玄参10g,皂角刺15g,生黄芪15g,夏枯草10g,牛蒡子10g,海藻10g。方中丹皮、赤芍活血而不助热;桂枝解痉止痛;玄参、皂角刺、夏枯草软坚祛痰;牛蒡子和海藻共引诸药至咽喉,以达病所。5天后患者能正常讲话,声音更加清脆,又继服10服未再复诊。

  按:这两个医案看似不相干,但仔细分析实际上都是在软坚散结,只是用了不同的引经药而到达了不同的病所,都收到了很好的效果。可见,引经理论可以作为处方的一个基本原则,在临床上只要加以灵活运用,会收到意想不到的疗效。(王瑞宽 沈氏女科学术流派传承工作室)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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