韩学杰治疗女性更年期综合征思路

•女性更年期发病的始动因素在于肾气不足、天癸渐衰，而由此所致的脏腑阴阳失衡、气血失常是本病发生的关键病机，进一步发展出现以肝、心、脾、肺等脏腑功能失常为主的临床表现。

•中医基于整体观念对女性更年期综合征进行个体化、系统性的辨证论治，并身心同调，具有良好的临床疗效。同时在提高患者依从性、改善患者情绪方面也有独特优势。

女性更年期综合征，又称为围绝经期综合征，中医称为绝经前后诸证、经断前后诸证，是指妇女在绝经期前后，出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、失眠健忘、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状，严重者还可引发心脑血管疾病、萎缩性尿道炎、阴道炎、骨质疏松、骨折等疾病。本病发病年龄在45～55岁之间，病程长短不一，短则2～3年，长可达10余年。

中国中医科学院研究员韩学杰是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、沈氏女科第二十代传人，从事临床工作30余年，在治疗女性更年期综合征方面临床经验丰富。笔者有幸跟师随诊，现将其治疗女性更年期综合征的经验介绍如下，以期为临床提供参考。

中医基于整体观辨治具有良好疗效

中医古代文献中并无更年期综合征病名的论述，历代医家对其认识散见于“郁证”“不寐”“脏躁”“百合病”“心悸”等病证中。《素问·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出女子在生长、发育、生殖过程中的身体变化，明确女子“天癸竭，地道不通”之期是“七七”之年。《素问·六元正纪大论》云：“岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泻之。”后世关于本病治则治法的研究，亦基于“木郁达之”理论。《金匮要略》最早提出“百合病”“脏躁”，症状为“悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，并以甘麦大枣汤治疗，与本病表现相似。1980年，全国高等医药院校教材《中医妇科学》确定“绝经前后诸症”病名。至“十四五”教材修改为“经断前后诸症”病名，进一步明确本病概念。西医学围绝经期综合征、双侧卵巢切除或放射治疗后卵巢功能衰竭出现围绝经期综合征均可参照本病治疗。

韩学杰认为，女性更年期综合征的发生与女性生理特点、生活和社会环境密不可分，其发病具有年龄范围广、受外界环境影响大、个体证候表现差异性大、涉及病变脏腑多等特点。病因涉及生物、社会、心理3个方面，病性虚实夹杂。治疗时不可拘泥于妇科病范畴，更不能一概而论。中医基于整体观念对女性更年期综合征进行个体化、系统性的辨证论治，并身心同调，具有良好的临床疗效。同时在提高患者依从性、改善患者情绪方面也有独特优势。

“阴阳失衡，气血失常”病因病机观

肾气由盛至衰是女性更年期发病的始动因素

更年期是人必须经历的生理过程。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。”条文分男女两性论述，一方面指出肾精肾气在人体生长、发育、生殖、衰老过程中的重要作用，另一方面也强调了肾气盛衰是人体机能进入不同阶段的关键因素。《傅青主女科》曰：“夫经水出诸肾。”《医学正传》云：“况月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”均强调肾在月经产生和断绝中起着主导作用。

肾通过多渠道、多层次、多位点发挥对月经的主导作用，主要体现在以下4个方面。第一，肾的基本生理功能是藏精、主生殖。肾为天癸之源，肾精肾气的充实是月经初潮的基础。第二，肾直接参与月经调节。脑肾相通，肾精充盛，脑髓充实，通过脑—肾—胞宫轴参与月经调节；肾为冲任之本，冲任的通盛以肾气盛为前提，通过肾—冲任—胞宫轴进行月经调节。第三，肾为气血之根，气血和调则经候如常。第四，肾为五脏阴阳之本，肾气调节月经等生理活动是通过肾中阴阳来实现的。

《素问·上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确指出，女子49岁是肾气由盛至竭的分界线，但判断女性更年期不能拘泥于年龄。人体脏腑气血阴阳处于动态变化中，若人体正气充足，则调控力强，机体处于稳态平衡而不发病。若肾气亏虚、正气不足，元阴元阳失衡，势必会影响诸脏腑功能，出现脏腑气血失常、阴阳失衡的临床表现。这也解释了更年期发病年龄范围广、症状表现不一的临床现象。

肾气亏虚导致气血失常

《灵枢·五音五味》云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”就女性生理特点而言，女性的月经、妊娠、分娩、产褥、哺乳等生理活动皆易耗血伤精，故女性常处于气偏胜而血不足、气血相对不平衡的状态。《丹溪心法》指出“凡气有余便是火，不足者是气虚”，气属于阳，血属于阴，故女性的体质特点并非单纯的血虚，而是阴血不足。《素问·阴阳应象大论》曰“肾生骨髓，髓生肝”，《诸病源候论》云“肾藏精，精者，血之所成也”，均强调肝肾同源，肾藏精、肝藏血，精血互生互化，故肾精肾阴的盛衰势必会影响血的虚实变化。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也。”说明妇女及至更年期，肾气衰而天癸竭，母气衰则子气弱，精血不足，加重妇女阴血不足的情况。气与血互资互生，相互依存，血即失常，气难自安，故更年期精血的亏虚打破了气与血相对平衡的状态，进一步酿化内生之邪而发病。

据此，韩学杰进一步解释，女性先天生理特点即为阴血不足的状态，肾气衰退加重阴血不足的程度不一。若先天禀赋较好，后天调养得当，肾之元阴元阳耗损未过，正气充足，便可维持气与血的相对平衡状态，平稳度过更年期。

肾为五脏阴阳之根本，肾之阴阳能资助和协调全身脏腑之阴阳平衡，由此可知，女性更年期发病的始动因素在于肾气不足、天癸渐衰，而由此所致的脏腑阴阳失衡、气血失常是本病发生的关键病机，进一步发展出现以肝、心、脾、肺等脏腑功能失常为主的临床表现。

“肾虚为本，五脏同病”疾病证治观

更年期失眠

失眠是女性更年期常见疾病之一，严重影响女性的身体健康。其临床表现为入睡困难、眠中易醒、醒后难再入睡，甚至彻夜难寐，常伴见头痛头晕、神疲乏力。心属火，肾属水，二者互相制约、互相关联、对立统一。心阳下降至肾，温养肾阳肾阴上升至心，涵养心阴，水火相济，以维持正常的生理动态平衡。

本病病位在心肾，证属心肾不交。治宜滋肾于下，清心于上，交通心肾，以达到新的动态平衡。方用交泰丸，配伍生地黄、枸杞子、黄精以滋肾，知母、黄柏以降相火，炒酸枣仁、夜交藤以宁神。若心血亏虚、血不养心，可合用酸枣仁汤、桂枝龙骨牡蛎汤养血宁心安神。韩学杰尤重视使用炒酸枣仁，认为其不仅可补心宁神，更可安五脏之气。

更年期心悸

更年期心悸可由多种原因引起，一方面，肾为气血之根，女性更年期肾气亏虚，则气血不旺、血不养心而见心脏不适诸症；另一方面，女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少”，脉道不利，易发心血管系统疾病。西医认为，更年期出现心血管系统疾病是因雌激素降低所致，多项研究表明，雌激素通过雌激素受体的调节功能起到保护血管内皮的作用，可能对心血管方面疾病有积极作用。

肾气亏虚、阴血不足、血不养心可引起心悸，症见心悸，胆怯易惊，舌质淡暗，苔薄白，脉细弦。治当调肾阴阳、益气养心，方用沈氏女科调肾阴阳方（生地黄、黄精、生杜仲、桑寄生）合酸枣仁汤加减。若肾阳亏虚、水饮凌心，亦可引起心悸，往往伴见奔豚气，患者描述为有气从少腹上冲至胸中，严重者可伴火烧感及猫抓感。治疗以温肾利水、宁心安神为主，方用桂枝汤合交泰丸加减。心气亏虚、脉道不利易致血瘀，治疗应重视行气活血通络，可伍丹参、桃仁、红花、地龙等。在此基础上，韩学杰治疗更年期心悸常加自拟止悸丸，以山萸肉、刘寄奴补心肾之气，效果显著。

更年期汗症

更年期汗症也是常见病症之一，临床表现为无明显诱因的潮热盗汗，以头颈及心胸处汗出为主，伴见口干咽燥、汗出畏风等，严重者汗出如雨。

更年期肾气亏虚，摄纳无力，肺气肃降失司，腠理开泄不固，故而汗出。《素问·宣明五气论》曰：“五脏化液，心为汗。”汗为心之液，汗出津亏气耗，日久必伤及心肺之阴，而见上焦虚热之象。辨证属肺肾两虚、腠理不固。治以益气养阴、固表敛汗，方用甘麦大枣汤合生脉饮，汗出如雨者可酌加桑叶或浮小麦用量，以增强固表敛汗之功，防止过汗伤及心阴。

更年期骨关节病

《金匮要略》记载：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝……或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦。”这是关于更年期骨关节病的最早论述。本病多因女性更年期闭经导致骨质流失，从而出现骨关节问题。研究显示，女性在绝经过渡期约丢失自身骨量的10%，在绝经后的5年内，骨质流失速度进一步增快，丢失骨量可高达20%，骨质疏松症发病率明显增加。国内一项研究发现，女性更年期综合征由高到低前5位症状依次为骨关节肌肉痛、疲乏、易激动、失眠及头痛。《类证治裁》云：“夫肝主藏血，血燥则肝急，凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之。”

若肾精亏虚、水不涵木，可致肝肾阴亏、筋骨失养。临床常见更年期女性骨痛、关节痛、频发骨折、抽筋、关节脱位、不宁腿等病症。病位在肝、肾二脏，治当滋补肝肾、舒筋活络，方用沈氏女科调肾阴阳方或二仙汤加减。在此基础上，韩学杰常用桑枝、木瓜舒筋活络，老鹳草、鸡血藤活血通络。

更年期情志病

更年期情志病是最常见也最难治愈的病症。心为抑郁之本，心对人体情志的影响主要在于“藏神明”，《素问·灵兰秘典论》提出“心者，君主之官也，神明出焉”，《素问·宣明五气》更明确指出“心藏神”。若心血不足、心失所养，易出现紧张、恼怒、思虑、悲伤、忧虑等不良情绪，严重者甚至导致抑郁。正如张景岳所言：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”情志病的发生与心脑密切相关，而心血的化生有赖肾阴滋养、脑髓的充盛依靠肾精充养。

除此之外，还应特别重视肝的两方面作用。其一，肝是心肾相交的枢纽，陈士铎曾谓：“肝气往来于心肾之间，自然上引心而入于肾，下引肾而入于心。”若肝气郁结，枢机不利，亦可影响心肾相交。其二，肝对更年期情志影响的关键拐点在于“化火”，肝疏泄功能失常，气机不畅，肝郁日久化火，扰动神明，引起情志的异常变化，出现烦躁不安、暴躁易怒、失眠多梦等症状。

更年期情志病患者可见恼怒不安，悲忧思虑，坐立难安，舌尖红，舌质淡暗，苔薄白或薄黄。辨证属心肾不交、肝脉郁滞。治当交通心肾、养心疏肝。若见肝郁化火，则以清肝代替疏肝。方用交泰丸合自拟小柴胡汤加减，或易牡丹皮、栀子、黄芩、夏枯草之属清肝火。

更年期乳腺及妇科肿瘤

研究表明，更年期是女性乳腺及妇科肿瘤的高发时期，也容易诱发心血管疾病、骨质疏松、偏头痛等疾病。中医认为，足厥阴之脉循股阴入毛中，环阴器抵少腹，布胁肋而属于肝。女性乳腺及妇科均络属于肝，肝气易郁，郁则气结，导致瘀血痰湿结聚为患，发为肿瘤。肿瘤以脾肾两虚为本，肝郁气滞、痰瘀互结为标。而女性更年期肾气亏虚、正气不足，易致痰瘀之邪累积为患，发为肿瘤。

肿瘤治疗注重扶正祛邪。治疗大法为温肾通阳、柔肝止痛、化瘀祛痰，重在保护胃气。常用温胆汤、调肾阴阳方、二仙汤、小柴胡汤。韩学杰多用肿瘤通用方：仙鹤草10g，生薏苡仁10g，莱菔子10g，全瓜蒌30g，白花蛇舌草30g，丹参30g。可用于多种恶性肿瘤痰瘀蕴毒、脾肾亏虚证。在此基础上，乳腺癌患者可加山慈菇、蒲公英、夏枯草以增强疗效，针对宫颈癌患者可加黄柏、苍术、芡实以增强疗效。对于肿瘤放化疗期间血象低者，可投龟甲胶、生黄芪、当归、红景天、山萸肉以助血细胞升高；对于胃肠道反应明显者，可投旋覆花、竹茹、代赭石和胃降逆；对于食欲不振者，可投神曲、山药、生山楂以健脾养胃。

韩学杰结合乳腺及妇科肿瘤的临床表现及其好发部位，认为其病机虚实夹杂，治疗时不应被其阴阳错综之复杂表象所惑，均以扶正祛邪为主要法则，重在调肾健脾，使正气自旺，鼓邪外出，兼以疏通之法，化瘀祛痰以除壅阻之邪，行气透窍以畅祛邪之径。对于更年期肿瘤，当三分祛邪七分扶正，辨证选方的基础上加引经药如柴胡、川楝子、薄荷、桔梗等，以达到事半功倍的效果。

更年期尿道综合征

更年期尿道综合征属中医学“淋证”范畴。淋证病机为湿热蕴结下焦、膀胱气化不利。韩学杰认为，女性更年期尿道综合征病机与一般淋证不同，以脾肾阳气亏虚，不能温煦膀胱，膀胱气化失司为主。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”脾胃为气机升降之枢纽，脾气不充，脾胃升降失司，则气推运无力，影响膀胱括约肌的调节能力。另外，脾主肌肉，脾气不足，则膀胱括约肌松弛，易见遗尿漏尿。

膀胱气化功能有赖肾阳的温煦，可见脾肾阳虚是更年期尿道综合征的主要病机。此时，若以苦寒之药通利，则中气更伤、肾阳更虚，故应虚实兼顾、扶正祛邪。方用沈氏女科调肾阴阳方合缩泉丸加减，补肾健脾、通利阳气。同时配合桔梗、桑白皮、黄芩之属提壶揭盖、宣肺利水。

“调肝解郁，佐以意疗”增效防复观

调肝解郁

女子以肝为先天。韩学杰认为，对于妇女病尤其是女性更年期患者的治疗，调肝解郁须贯彻始终。郁者有六，有气、血、痰、湿、热、食之别，韩学杰强调主抓气郁，因百病皆生于气也。郁证以气滞为主，以肝为本，治重疏肝理气，所谓木郁达之，处方以柴胡为治郁主药。

“木郁达之”包括以下方面：肝气郁结者疏肝，以柴胡、香附、枳壳、木香、郁金为主药；肝阳上亢者平肝，以川芎、天麻、钩藤、决明子、珍珠母为主药；肝血不足者柔肝，以当归、白芍、何首乌、黄精为主药；肝热者清肝，以牡丹皮、栀子、黄芩、夏枯草、川楝子为主药；肝火者泻肝，以大黄、黄柏、青黛为主药；肝寒者温肝，以乌药、茴香、沉香、吴茱萸、肉桂为主药。

注重意疗

除处方用药外，韩学杰尤注重意疗，即在临床中根据不同性格患者的心理特点，采取相应的疏导与宣教治疗手段，以达到情志调畅、医患配合的目的。对于急躁易怒者，嘱其多接触令自己心情愉悦的事情，通过参加社会活动，或进行适当的体育锻炼转移注意力，缓解负面情绪。对于情绪抑郁者，则深入与其谈心，耐心寻找其情绪低落的原因，语气和缓地进行宣教，使其正确认识疾病，放下心中的包袱，缓解紧张、抑郁的情绪。（李玉坤 王凤 刘大胜  中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）