民国时期中医诊法有何发展

民国时期（1912年—1949年），中医学发展以“中西医汇通”思想为时代主流，这一历史阶段是中西医碰撞的高潮，也是现代中医学科构建的发端，是连接古代与现代中医诊法传承发展的关键时期，研究民国时期中医诊法对于溯源现代中医诊法具有重要意义。本文对1949年至今的现代文献进行全面搜集，通过系统梳理民国时期中医诊法理论研究进展，挖掘民国时期中医诊法特色发展并初步探讨其发展特点，以期为进一步研究民国时期诊法理论提供参考。

     民国时期中医诊法学术发展概况

民国时期中医诊法著作现存200余种，从版本特征来看，以铅印本、抄本为多，基本具备了现代出版特征；从出版时间来看，出版高峰为1928年至1937年及1945年至1949年两个阶段；从出版地区来看，以上海地区最为兴盛，遍布全国20个省市自治区；从内容类型来看，脉诊著作最多，但从变化趋势来看，诊法通论类著作空前增多且体例多样，其中多数为诊断学教材；虽未见闻诊专著，但诊法通论类著作中基本包含闻诊内容。

以“诊断学”命名的讲义为民国时期中医新学科构建、中医教材创编中的新发明（按：清末民初中医学家何廉臣率先提出构建中医新学科的设想，即中医界应共同编写整套系统的中医教科书，可仿照欧美治科学之法，按生理、卫生、病理、诊断、疗法、辨药、制方7个方面系统整理中医学术），该类讲义奠定了中医诊断学成为中医学中一门独立学科的基础。值得注意的是，此时中医诊断学尚未成为固定学科名，相关教材命名以“诊断”二字最多，其他诊断类教材有以诊法或四诊内容为名者，还有些教材名曰“内科”“治疗”“病理”等实则论述诊法内容，或以生理对应中医基础理论、以病理对应中医病机和四诊症状体征。

在中西医汇通思潮背景下，民国医家对中医古籍中诊法理论的整理考证和理论发明均具有鲜明的时代特点，如更注重系统性和逻辑性，追求条理化、直观化、科学原理、实用与实证精神等，对西医知识、西方科学精神的吸收也体现在内容整理和分学科构建、理论探讨实验研究、临床验证等多方面，如不仅尝试对诊法内容重新分类编排，改进诊法理论的表述形式，引用西医查体、器械检查、问诊流程等操作技术内容补充中医诊察手段，还善于参考西医解剖、生理、病理等知识对中医概念、诊法原理、四诊征象的临床意义等进行“科学化”阐释，亦有对古代中医诊法理论的反思、检验与重建。

    民国时期中医诊法理论特色发展

民国时期中医诊断学的建立促进了中医诊法的系统化发展，中医四诊法得到重新系统整理，其中舌诊学是新学科构建、中西医汇通研究促进发展的典型，从局部望诊中进一步独立出来；闻诊在传统听声音内涵上拓展嗅气味内涵；问诊基本上嫁接了西医病历问诊程序；切诊一般分为脉诊与按诊，传统以脉诊为主，此时的脉学研究中出现了对脉象原理及临床应用的中西结合创新发挥，按诊应用及科学研究方面也有所发展；对儿科诊法的重视和对临证四诊运用经验的总结则体现了中医诊法在临床方面的传承与发展。以下分别介绍。

望诊理论特色发展

有学者对民国时期望诊理论进行系统总结，发现此时望诊在内容上有所丰富和拓展，在理论上也有创新阐释。具体内容上，补充了部分西医诊察内容和方法，如近现代名医时逸人等将体质、营养状态、容貌等部分西医视诊的内容融入中医望诊中；此时借助如体温计等器械的“视诊法”，亦属望诊范畴。理论上，系统整理并重新编辑前人论说，同时参考西方科学知识、西医生理、病理知识对中医概念、理论原理进行解释和创造。此时多数医家望色仍遵循《黄帝内经》五色主病、面部脏腑分候等学说，而上海中医名家姜春华等极少数医家开始质疑五行学说对中医望诊的指导作用。

民国时期中西医汇通学派着重对中医望诊中的舌诊进行发展，舌诊地位进一步上升，开始逐渐成为与脉诊并重的中医特色诊法。

舌诊学建立

有学者提出，舌诊从诊断外感病扩展到内伤病的学术转化完成于清末，包括在理论环节“建立了舌的脏腑分部学说”，在技术环节“确立了舌色与脏腑、气血、津液之间的联系”；而从清末至民国时期，中西医汇通学派以舌诊为切入点进行的中西医汇通探索，极大促进了舌诊的推广与应用。

“舌诊学”的建立是民国时期望诊理论的重要进展，该时期舌诊著作在内容上出现了中西并用、借助实验研究舌诊的显著创新。此时还出现了舌诊专门讲义，“舌诊学”成为中医学校的专门学科，曹炳章《辨舌指南》、邱骏声《国医舌诊学》、缪宏仁《舌诊学》、费通甫《舌苔学讲义》等均为民国时期舌诊代表性著作，后三者作为舌诊学讲义，各有特色，如邱骏声阐述了舌诊学的定义、历史、范围、价值等，缪宏仁以自然科学之法将舌象重新分类，借用西方科学知识解释中医望色、望舌原理等。

其中曹炳章《辨舌指南》（1920年）被视作民国时期舌诊研究的标志性著作，其文献及理论价值和学术地位得到后世的充分认可和重视，现代普及度也最高。该书汇集中西、古今舌诊研究成果，以“实迹”与“气化”并重为整理方针对舌诊进行了系统研究。该类舌诊著作的编写理念也标志着中医诊断学“以表知里”的特征向着“知原理，识功用”的研究方向转变。《辨舌指南》与已知最早的舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》对比，舌象数量大幅增加，脏腑辨证也日趋全面，显示出中医舌诊对疾病诊治认识的不断深入。《辨舌指南》理论内容至今仍有效指导着临床实践，如其中对舌象神气的全面论述对临床具有很强的指导意义。现代医家傅金汉结合自身实践发挥了“辨淡浓，以察病之轻重”“辨深浅，以审病之表里”“辨荣枯，以断病之吉凶”“辨老嫩，以析病之虚实”4条察舌诊病大法。

舌诊理论创新

民国时期一些医家对舌诊理论有独到发挥，涉及舌象主病理论和舌诊方法两方面。

在舌象主病方面，近代名医恽铁樵主张从舌的解剖生理联系入手，结合西医知识与临床现象研究味蕾、舌苔等舌象变化的病理意义，有学者将该诊舌特点总结为“细观味蕾，察胃疾之轻重；详察舌苔，明辨表里虚实；贴近临床，悉论舌象之变”。恽铁樵提出的“黄苔主积在肠、不在胃”理论较有代表性，从原理、现象、治法等方面展开系统论述，对积证部位辨别和治疗具有很强的指导意义。

在舌诊方法方面，中医名家张赞臣重新发扬舌下络脉诊法，拓展了舌诊内容，使该诊法重新被中医界重视。张赞臣及其门人对临床观舌下络脉的经验进行全面整理，命名为“舌下望诊法”，指出此法对诊察心肝两经病证及判断郁积、痰阻、瘀堵之有无及程度具有特殊意义，还可为治疗提供明确准则。该方法也是咽喉病证最具临床辨证参考价值的诊法之一，后人又称之为“舌下经脉诊断法”，归属络脉望诊。

闻诊理论发展

民国时期出现了对传统闻诊理论的反思，内容、方法也有所拓展，同时引入了一些新名词。如姜春华等少数医家对古代五声配五脏诊病理论质疑，张赞臣、时逸人、陆渊雷等采用西医知识阐释声音来源、介绍病音诊断标准，“受到西方医学传入中国的影响，听声音诊病中引入了西医知识、西医听诊，称为‘脏腑听诊’”。

古代闻诊内涵原为听声音诊病，到民国时期更多医家开始将嗅气味也作为诊法之一同归于闻诊。民国时期，闻诊作为诊法之一也得到专门整理，如有学者对“闻诊”名词术语源流进行考察指出：“民国时期，至少有20余种诊法著作中列闻诊专篇或专章。从《时氏诊断学》将‘闻诊’专门论述后，后期很多著作都沿用了‘闻诊’一词。但此时闻诊仍多指听声音诊病，部分医家将闻气味归入闻诊。”此时嗅气味诊病大纲基本形成，听声音与嗅气味两种闻诊方法被同时应用于临床并在教材中推广。

问诊理论发展

民国时期问诊理论的发展主要体现在内容上对西医问诊的借鉴，如临证参用部分西医问诊知识，重视职业、居处等一般问诊，基本具备了如今病历中的具体问诊内容，以及强调问诊次序，重视问诊程序规范化，在问诊中还常涉及西医病名、西医诊断知识。

切诊理论发展

民国时期切诊内容多分为脉诊与按诊两种。脉诊研究出现了用解剖、生理、病理等知识阐释脉法原理和具体脉象主病的研究潮流，有的医家还将脉诊用于诊断部分西医疾病，此时中医诊脉亦开始关注心脏收缩功能、血管壁弹性、血流速度等，还引用“动作电流”“脉搏电动波”等新概念、新方法，参用脉波计与脉压计两种器械，开中医脉诊现代化研究之先。按诊不仅包括解剖各部和腧穴等按诊内容，还引入西医触诊、叩诊方法。

脉诊传承发展

民国时期医家对中医脉学的发展主要包括系统整理传统脉学、创新阐扬古脉法、实践发挥脉学思想3个方面。

对传统脉学进行系统整理的代表为张山雷《脉学正义》（1931年），该书在文献考据和结合新知方面对中医脉学研究的贡献和重要学术价值得到后世推崇。该书中对脉诊的认识、对寸口脉的见解、论小儿脉法、论脉生成与输布之源与经脉长度、论时令脉象等方面内容均颇具特色。还有一些早期脉诊教材如吴瑞甫《中西脉学讲义》（1920年），在继承传统的同时率先引入西医学心血管循环相关知识和检脉经验方法，如接纳西说解释“心为脉之原”，对不整脉与重搏脉的心系病变认识较前代更为充分，其后教材多有沿袭，其中的脉学理念对现代中医脉学研究具有一定的参考价值。

对古代脉法理论的创新发展涉及全身三部九候脉法和寸口脉法两类，分别以近代名医姚心源提倡的三部脉法和王雨三提出的寸口左血右气诊脉法为代表。

全身脉法方面，姚心源发起的“脉学复古”思潮是民国时期中医脉诊理论发展的典型案例。姚心源主张恢复秦汉时期以颈、手、足三部比较诊脉的方法（简称三部脉法），根据多年临床实践和对西学新知的吸纳，发掘了三部脉法的科学性，由此反对简化切脉的做法，坚持西为中用、改进诊疗手段。其影响意义在于三部脉法由此形成了相对完善的理论体系，其临床价值也得到了实践验证，在当时影响范围很大，但现代影响较小，自1955年由陈其昌将姚心源手稿《汉医三部脉法》整理出版后再未见有其他相关文献出版。姚心源还著有《脉学复古》一书，该书在三部九候诊法、脉贵有根、三部脉比较互参、脉诊之阴阳关系、借鉴西医认知等方面的理论阐发颇具特色。

同为以“脉”治医者，王雨三专注于寸口脉法的实践，亦取得了相当的成就。王雨三从古书中悟出“左手脉以候血之虚实，及右手脉以候气之虚实”的诊脉心法，并基于左右脉分诊气血理论阐发气血寒热虚实脉理。王雨三论医多以脉理立言、论治，通过诊脉断病因、病机、病位，测气血盛衰、病情轻重，别虚实寒热、判正邪顺逆，从而指导处方用药，并独创权衡图，以直观图示介绍左右脉虚实轻重及相关用药经验，其力作《治病法轨》中不仅有诊脉专论、权衡图示，更记载了许多精彩的治验脉案，充分体现出王雨三以脉定证、凭脉选方的临证法则，个人特色十分鲜明，是应用脉诊指导临床的典型，近来愈发受到中医学术界关注。

在实践发挥脉学思想方面，部分医家虽未留下脉学专著或专篇，但其临床诊脉经验丰富、脉理认识独到，以张锡纯为代表，其个人著述中所载千余例医案几乎均言及脉象，其用脉之精也得到后世挖掘整理和广泛研究。如有学者系统梳理张锡纯对各脉病机辨识经验，发现其对各部脉的应用有所偏倚，不重视对相似脉的辨别，且病案中多为复合脉形式。另有学者从宏观与微观的角度探讨张锡纯对传统脉诊理论的传承情况，认为从宏观来看，张锡纯继承又不拘泥于寸口脉左右脏腑配属理论，临床诊脉左右对举、脉证合参、关注至数，对脉象的应用建立在对中医重脏腑功用及自然运行规律之气化说的把握之上；从微观来看，注重对具体脉象的理解与把握。还有学者将张锡纯脉诊经验凝练为“重视部位，阴阳互比”“洞察其奸，平中见异”“审脉用药，辨知冲陷”三步，认为应整体领会张锡纯脉学思想，对临床诊治思路颇具指导意义。在对脉位的诊察上，张锡纯重视关前关后、上下态势变化对比；在对具体脉象的临床解读方面，张锡纯有脉数疾多气虚、迟脉非皆寒、促脉非歇止、脉弦硬多阴亏、弦兼脾肺虚等脉学新说，对单类脉象的多种临床意义有较全面切实临床记录，如对弦脉、数脉、沉脉等均有丰富的辨识经验，以弦脉为例，在其众多医案中可见弦脉与脾虚、寒气痰饮、肝火、冲气及胃气上冲、血脉痹阻等多种病因病机关系的临床实例及相关理论认识。

张锡纯对于一些特定疾病或异常状态的脉诊运用也有特殊经验，如治疗中风病时，从脉象上对脑充血证与脑贫血证进行鉴别，辨识要领为将“其脉必弦硬而长”作为脑充血证的首要判断依据，以此脉象为肝火过升的外在表现、不拘部位；将脉“极细微无力”作为判断脑贫血证的依据，以此脉象为大气下陷、脑中气血不足的征象。在辨外感与内伤、辨肝之虚实、辨白虎汤证脉象等方面也有独到经验。对气逆、气陷、气脱、气郁四种气机异常的脉象特征和临床意义均有特色发挥。

按诊理论拓展

民国时期理论研究方面的拓展主要体现在经络研究、针灸诊法及腹诊的应用发展，此时部分学者已将针灸与神经解剖学联系起来，一些医家引入西医解剖生理知识解释经络腧穴，如张山雷之《经络俞穴新考正》；而“腹诊”这一源自中医经典、但逐渐淡出中医历史的特色诊法，经由日本汉医发展出自成体系的腹诊法，在民国时期以汉译文献为载体从日本传回中国，重新受到重视，部分民国名医如陆渊雷对腹诊法颇为推崇。

儿科诊法特色发展

民国时期出现了一些儿科专著，使儿科诊法得到了全面总结和提高，临床应用提高及理论发挥均以儿科望诊为主。

如清代程圃康《儿科秘要》与民国杨鹤龄《儿科经验述要》在儿科诊法方面颇有建树，二者学术观点同中有异又一脉相承。国医大师邓铁涛将两书点校出版，并名之为《岭南儿科双璧》，其中的儿科诊法经验可概括为“望诊启微识病本、纹脉合参详辨证、按触相辅有心悟、识证吉凶经验丰、重视问诊详审证”各方面，最具有代表性的儿科诊法有三：其一为“小儿望诊九法”，包括唇、舌、鼻、眼、耳、发、神、面、肾囊九处；其二为诊指纹法，倡导脉纹相应，并提出左右指纹同中有异；其三为小儿问诊，尤重二便、睡眠、发热、惊风、口渴等。

涂蔚生编纂的小儿推拿学著作《推拿抉微》对儿科诊法也颇有发挥，该书以《保赤推拿法》为蓝本、补充诊断用药法等内容，在民间流传甚广。《推拿抉微·认症法》中收录诸多辨苗窍、辨形色部位、辨声音、辨指纹等儿科辨病辨证方法，四诊齐备，其最突出的贡献在于完善了指纹辨证体系，如总结“紫热红伤寒，青风白是疳，黑色因中恶，黄色困脾端”指纹望诊辨色大则，还提出许多儿科特殊诊法理论，如提出食指、中指、无名指与全身整体相应的位置关系，在陈飞霞《幼幼集成》基础上完善小儿指部辨证要点、揭示内部机理等，对临床实践具有较强的指导意义。

民国名医恽铁樵对儿科诊治也颇有心得，尤其对儿科望诊有独到体会，曾对山根青筋显露与否与皮肤、肠胃厚薄以及小儿体质强弱之间的关系有明确阐述；其弟子壮时俊又在此基础上进行科学研究，通过在蝌蚪身上采取甲状腺摘除和移栽的对照试验，验证山根青筋与皮肤、脾胃及甲状腺之间的连带关系。（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2024年8月第30卷第8期，为国家级非物质文化遗产保护项目“中医诊法”系列研究论文，作者：余秋慧 宫鸣 于峥 杜松  中国中医科学院中医基础理论研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）