温脾汤组成,方歌方解,临床医案,功效与作用

【组成】当归 干姜各三两（各9g）附子 人参 芒硝各二两（各6g）大黄五两（15g）甘草二两（6g）

【方歌】温脾附子大黄硝，当归干姜人参草，寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳。

【用法】上七味，㕮咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次（现代用法：水煎服）

【功用】攻下冷积，温补脾阳。

【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【方解】本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阳虚阴寒里实之征。治宜攻下冷积，温补脾阳。

方中附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积，共为君药。芒硝软坚泻下，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。

【温脾汤临床运用】

1.用方要点 本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为用方要点。

2.临床加减 本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻、慢性结肠炎、幽门梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。

慢性结肠炎若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力；气阴两虚明显者加黄芪、石斛补气养阴；肝气乘脾者加柴胡、陈皮；脾肾阳虚者加煨葛根、羌活。幽门梗阻呕吐，可加半夏、砂仁以和胃降逆。久痢不止，寒中夹热，加入黄连、黄芩、银花炭等以增强泻邪去浊之功能。

3.典型医案 患者，男，43岁，2015年10月4日初诊。间断性上腹部胀满不适2年余。现症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，每因腹部受凉或饮食寒凉后加重，手足不温，大便溏薄，神疲纳呆，舌淡暗，苔白，脉沉迟细。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满。中医辨证：中焦虚寒，升降失司。治宜温阳健脾，散寒行气。方用温脾汤加减，处方：附子6g，干姜5g，红参5g，熟大黄6g，槟榔10g，木香10g，乌药20g，厚朴12g，甘草6g。每日1剂，水煎，分2次口服。服药7剂，患者心下痞塞、胀闷不舒、乏力均减轻，食欲增强。原方又进7剂，诸症悉平。[张卫川，雍文兴.张志明教授运用温脾汤经验中医研究，2016，29（8）：49-51.]

【使用注意】便秘属热结或阴虚者忌用。《药典》收录炮附片、盐附子、黑顺片（熟附子）、淡附片和白附片5个品种。炮附片最为常用，效专力宏，回阳之力最强，黑顺片稍次之，白附片作用再次之，淡附子作用最弱，不良反应也最小，临床应用最为广泛。临床上白附片多用于上焦病变，炮附子多用之回阳救逆，黑顺片多入下焦温补肾阳，淡附片多治疗一般阳虚之证。内服3~15g，宜久煎。孕妇禁用。

【附方】温脾汤（《备急千金要方》卷十五）大黄四两（12g）附子大者一枚（9g）干姜二两（6g）人参二两（6g）甘草二两（6g）上五味，㕮咀，以水八升，煮取二升半，分三服。临熟下大黄。功用：泻下冷积，温补脾阳。主治：大便秘结或久痢赤白，腹痛，手足不温，苔白，脉沉弦。

本方见于《备急千金要方》卷十五，热痢门，治久利赤白，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子，意在以温阳为主。两方不同之处不可混淆，前方见于《备急千金要方》卷十三，心腹痛门，治大便不通，脐腹绞痛，故硝、黄并用，且干姜用量大于附子，意在以散寒为主。