龙家俊治疗寻常型银屑病思路分享

银屑病是一种免疫介导的慢性、易复发的炎症性皮肤病，其典型皮损为皮肤鳞屑样红斑。临床寻常型银屑病最为常见，根据病程分为进行期、静止期和退行期。其发病机制尚未明确，临床应用免疫抑制剂、免疫靶向的生物制剂，可在一定程度上有效控制银屑病的发生和持续。但迄今的治疗手段长期疗效仍不尽如人意。中医将本病归于“白疕”“干癣”“蛇虱”等范畴。江苏省名中医、宿迁市中医院特聘专家龙家俊，从事临床、教学工作60余载，擅长难治性疾病的中医诊治，对于皮肤顽疾的临床诊治亦有真知灼见。兹将其辨治本病学术经验总结如下，以期为临床提供思路。

溯本求源，“七淫八情”创新论

辨证须审因，证出有源，必有其因，知其要者如火融冰，因证相成而方药可期，有证无因则流散无穷，正如《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”龙家俊审因求机，拓展中医毒邪致病理论，基于病因将毒邪进行详细分类，分为风毒、寒毒、火毒、水毒、湿毒、痰毒、疫疠之毒、雾霾之毒、五谷化毒、瘀结成毒（如肿瘤）、医药之毒、草木之毒、化学之毒、微生物之毒等。毒邪与时邪各有其性，毒邪多病邪深重，易大伤脏腑正气，入中脏腑经络，易变易伏，反复发作，毒伏闭络，遇感而发，然成毒之邪必深入脏腑精血，损阴伤阳，稽留经络，精、气、血、脏腑、形体、经络皆受累及。毒邪是外感时气六淫量变到一定程度产生质变，所衍生的新外感病邪。其病或在经络之表，或在脏腑之里，邪气厚重，毒力彪悍，非六淫轻邪可比，攻逐脏腑经络，筋骨内外，脏腑经络之屏障难当其锋，具有独特的发病规律与临床表现，可明显区别六淫致病。然溯本求源，其根源在于六淫之变，仍归于外感病邪一类，故以溯源归类方法度之。据此在外因致病方面提出“毒邪”致病，衍传统“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫，为“风、寒、暑、湿、燥、火、毒”外感七淫。

临床通过长期观察，提出天地神气之化，内生五志之变，气血阴阳之虚，外感病邪之伤，皆为“压情”之源。神气变化衍生五志之化，五志之化必根基于气血之虚实动静，过则为病，不及也为病。气血不及，则静有余而动不足，神气不足以伸展，易生压情；气血太过，则动有余而静不足，神气不平而郁结，亦生压情。七情阴阳变化至极，可内伤脏腑精气，裹神困心，皆可产生压情。临床一情独盛而压制七情，一气盛极而内压五气（五脏之气）。情志之极变以气化运动为根基，但随五脏神气、神魂魄意志及七情各出于极，各有特点，但总以阴阳为纲。肝气郁结，神魂不展是内生压情的重要因素，神郁至极，伤精痹络乃成压情。压情是内伤七情累及到一定程度所产生的新情志变化，具有独特的发病规律与临床表现，有别于七情致病，以形神互损、互相为病、气血内闭为其病变特点。然溯本求源，其根源于情志之变，仍归于神气一类，故以溯源归类方法度之，在内因方面提出“压情”致病，衍传统“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情，为“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、压”内伤八情。据此，临床守正创新，秉承“三因”学说，提出外因“毒邪”、内因“压情”致病学说，衍传统“六淫七情”，创制“七淫八情”理论。

审证查因，辨毒审压求病机

初病多因外感毒邪，毒从肌肤、鼻、肌表而入，或因素体阳虚，卫外不固，腠理空疏，复感风寒、风热、风湿之邪，合毒并病，侵袭肌肤，郁久化热成毒。风为百病之长，善行数变，在本病发生、发展、传变、结毒、痼结经络肌腠过程中，发挥关键作用；风邪易袭阳位，穿肤透经，间夹热毒、寒毒、湿毒，内攻脏腑，外袭肌腠。外毒之源可因饮食不节，五味过极，渐积渐累，酝酿生毒；或因过食膏粱厚味，脾失健运而内生湿浊，湿邪阻经化热，上蒸下注，弥漫三焦，熏浊肌腠；或因嗜好烟酒，滥用毒药，伤及脾胃肝肾，内生毒邪等。银屑病证机特点表现为多毒致病，风毒、热毒、寒毒、湿毒、药毒等久病入络，多毒纠缠，蕴伏气血、肌腠之间，胶结为病。但从病机分析，毒邪各有主次，有主病与兼病之分。

久病多因工作、学习、生活等压力过大，导致神气不宁，五志不平，七情不遂，精、神、气之急变生压，或缓结极变成压，反复累及脏腑气血经络运行。临床常见肝气郁结，情志不遂，郁结至极阻络损形，形神同病，内生压情。压情化火伤阴，又逢风邪或燥热侵犯肌肤，致血虚风燥，肌肤失荣，引动内风而发病。因此，压情内结是该病发病与加重、缠绵难愈的重要因素。毒邪盛为邪实，精气夺则内虚，外来之毒与内伤之虚相合为病。毒邪致经络不通，营卫失和，气血不畅，不能通达肌肤，则表皮失荣，瘙痒脱屑。毒邪乘虚而入，深伏气血，损伤脏腑精气，痼结脏腑经络，内外相引而发，导致皮肤经络久痹，肌肤失荣，气化不行，正气大虚。毒邪独留，残余之气血全无生化之机，反为再生毒邪之源。毒邪深结经络内外，反复发疹，久病伤精气，累及神气，导致神气内压，内生压情，压情痹结气血，毒邪闭阻经络，二者互为羽翼，相须为病，阻经滞脉，脏腑气化不利，内生虚损，致“毒压”合病胶结脏腑经络，气血痹阻内外，久病难愈。

综上，病之本在于先天禀赋素弱，或后天脾胃虚损；病之标在于毒邪入肌腠。其核心病因病机为毒邪痹阻脏腑经络肌腠，压情痹结气血，致肌肤不通与失荣。

治病求本，祛毒纾压消病邪

临证之时，须审慎斟酌毒闭、神压、脏腑虚实及经络痹阻，注重多维辨治，针对其病因病机，龙家俊创立金陵龙氏凉血消斑祛屑汤，方药组成为生地黄60克、牡丹皮20克、炒赤芍20克、水牛角（先煎）40克、生石膏（先煎）30克、盐知母15克、醋龟板（先煎）20克、鹿角片（先煎）10克、苦参10克、炒僵蚕15克、炒蒺藜15克、炒白芍20克、生甘草10克、灵芝10克、生大黄（后下）6克、炒黄芩20克、土茯苓30克、白鲜皮30克、地肤子30克、紫草 15克、补骨脂10克、白芷10克。辨证加减，血热甚者，生地黄改为80~120克，以加重凉血清热之力；血瘀甚者，加鬼箭羽30克、丹参30克，以增强化瘀之力；血燥甚者，加北沙参30克、麦冬30克，以加强养阴之力；湿热甚者，加炒苍术10克、川黄柏10克、川牛膝10克、生薏苡仁30克，四药合用，即四妙丸，以增清热祛湿之效。

用药如兵，兵分七路，组方思路分析：其一，审因论治，清热凉血祛伏毒。方中水牛角凉血清心解毒，大剂量生地黄凉血滋阴生津，二药合用，复已失之阴血；赤芍、牡丹皮二药共用，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药同用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊，以达到清热凉血祛伏毒之效。

其二，釜底抽薪，清泻阳明解热毒。清代医家陆子贤曰：“斑为阳明热毒。”五谷化于脾胃，胃气不和，化水谷之气而成阳明热毒。阳明属胃，外主肌肉，毒邪郁结气分，累及血分、肌腠，与阳明胃相关，故方中用白虎汤清解阳明热毒，配合大黄清泻阳明积滞，既去有形之毒结，又解无形之毒热，釜底抽薪，使毒出无源。其中生石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能外走，两擅内外之能。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，既助石膏清热，又润热邪已伤之阴。用甘草调和中宫，且能泻脾胃伏火，此味为佐，诸药合用，清热不留邪，祛邪不伤正。

其三，燥润相济，除湿清热益津液。方中入味苦寒燥之黄芩、苦参，合解毒除湿的土茯苓，三味共用，清热燥湿、泻火解毒；配合味甘寒润之玄参，滋阴生津，一燥一润，阴阳相济，解毒而不伤阴。

其四，因势利导，祛风透疹止瘙痒。白鲜皮清热燥湿，祛风解毒；地肤子清热利湿，祛风止痒；僵蚕祛外风、散风热、止痛止痒；配合轻扬疏散之蒺藜、凉血解毒透疹之紫草，以祛风宣透、清热止痒。

其五，治病求本，平调阴阳在肾元。该病邪以风毒为主，其标在气血失调，表现在于皮肤、肌腠病变；其本虚之因在于肾中阴阳，在于机体元气失调。治病求本，故方中加龟板、鹿角片，一阴一阳，龟板补阴而通任脉，鹿角补阳而通督脉，且均为血肉有情之品，两药合用温肾益精，平衡阴阳。

其六，形神并治，柔肝安神纾压情。肝者将军之官，其气彪悍，其神机之变多郁多怒，主疏泄全身气机，气机郁极易内伤精气，痹阻经络生压情。肝为压情内生之枢，也为纾压解痹之要，压情内生，必损肝血，伤肝阴，滞肝气。方中入白芍、甘草柔肝纾压，缓急止痛；入灵芝以补气安神。然肾中阴阳之平衡，为神气平衡之基础，方中鹿角补虚通阳而有解毒之功，龟板介类潜阳育阴复有降气之能，一阴一阳，平衡肾中元气，气平则神机自平，压情自解。配合心理疏导，从精气、情志、神机多角度纾压解痹。

其七，融汇中西，内外结合增疗效。临床中西互参，方中选用白鲜皮、地肤子、紫草、黄芩、土茯苓、石膏、知母、生地黄、牡丹皮、赤芍、鹿角片、水牛角，符合现代药理学研究成果，以达“抗过敏、抗变态反应、抑制免疫、提高激素水平”之效。现代研究发现，紫外线光疗法可治疗银屑病，故方中有光敏活性的白芷、补骨脂。其中补骨脂有温肾助阳之功，白芷有散风除湿、消肿排脓之效。同时配合中药外洗，内外结合，以增疗效。

典型验案

刘某，女，59岁，因“周期性皮疹伴瘙痒10年余，加重1年半”于2021年1月30日初诊。既往因当地某医院诊断为“甲状腺癌”，于2019年7月行根治术，术后口服左甲状腺素钠片。患者皮疹初发常在四肢屈伸侧或关节屈面处，见少量红斑，出院后不久红斑迅速蔓延至腰背、胸腹、四肢，呈广泛的潮红，继而产生大量脱屑、脓疱，瘙痒难忍，经久不愈，遂求治于中医。临床见神情淡漠，善太息，面色‌‌㿠白，少气懒言，心烦胸闷，全身多处皮疹，颜色暗红，腰背部及双下肢为甚，胸部及双上肢可见散在分布，纳差，夜寐欠安。舌质红，苔白腻微黄，脉细弱，右寸脉浮。

诊断：西医诊断为银屑病，中医诊断为白疕（毒邪痹阻经络肌腠，压情蕴伏脏腑气血）。

治则：凉血祛风、清热燥湿以祛毒；温肾泄浊、柔肝安神以纾压。

内服处方：金陵龙氏凉血消斑祛屑汤加四妙散，10剂，水煎服，日1剂，饭后半小时温服。外用处方：黄芩10克，黄连10克，黄柏10克，大黄10克，苦参10克，白鲜皮10克，地肤子20克，蛇床子20克，荆芥10克，防风10克，花椒10克，艾叶10克，桂枝10克，桑枝20克。30剂，煎水外洗患处，日3次。

2月8日二诊：诉全身皮肤瘙痒减轻，效不更方。14剂，水煎服。

2月22日三诊：精神可，无心烦胸闷，诉大便稀，日3次，守上方去大黄。21剂，水煎服。停外用处方。

3月15日四诊：神清气爽，面色淡红，诉皮肤红疹瘙痒好转，双下肢红疹减退大半。舌淡白，苔微腻，脉细弱。守上方去石膏、知母寒凉之药，以免戕伤阳气。14剂，水煎服。

3月29日五诊至2021年9月15日十四诊，以四诊处方出入，至十四诊时，全身皮肤无周期性皮疹及瘙痒。间断治疗3年，病情未复发。

按：该患者久病正气受损，复因甲状腺癌术后，加重气血虚衰，正虚毒盛，痹结经络。风毒与热毒合病，风火相煽，耗气伤津，熏蒸肌肤，故瘙痒难忍；风毒与寒湿毒邪合病，蕴热化火生风，血热熏蒸肌肤则生脓疱；湿毒于热毒结合，毒邪流注关节，致关节酸胀疼痛；正气不通则皮肤不荣，红斑蔓延，反复脱屑。久病不解，情志郁结，压情内蕴，毒邪与压情相合为病。

初诊时，用药辨毒审压，给予养阴清热、凉血解毒、祛风止痒、通腑泻浊、温肾益精、纾压宁神等处理。二诊时全身皮肤红疹瘙痒症状减轻，效不更方。三诊时大便频数，故去通腑泻浊之大黄。四诊时双下肢皮肤红疹衰其大半，虑石膏、知母寒凉之性，久用戕伤脾胃阳气，故去之。五诊至十四诊时，以四诊处方加减变化，病情逐渐好转。前方出入，再间断调理3年，终获痊愈。

综上，临床注重审病论治与审因论治结合，内服中药与局部外洗结合，体现了“病证互参、审因求证、标本兼治、润燥相济、因势利导、内外结合、形神并治、融汇中西”的多维辨证诊疗思路，从疗效证实“七淫八情”理论具有实际研究价值。

提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，非专业人士请勿盲目试用！

文：江苏省宿迁市中医院：蒋文波、张淑萍；南通大学附属医院：徐俊伟