防止癌痛如何正确用药

疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结局的高风险因素，很多癌症患者最后都是被痛死的。因此，癌痛的治疗是癌症综合治疗中的核心环节之一。要怎么用药才能最大限度减少患者的疼痛呢？

WHO建议对癌痛实行三阶梯镇痛

轻度疼痛（NRS≤3分）可选用非甾体消炎镇痛药物，如不可用则选择低剂量阿片类药物；

中度疼痛（3分<nrs<7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联合应用非甾体消炎镇痛药物以及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；

重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎镇痛药物及辅助镇痛药物。

癌痛药物治疗的五项基本原则

1.口服给药：首选，不宜口服时换其他途径。

2.按阶梯给药：三阶梯镇痛

3.按时给药：以缓释阿片类药物作为基础维持用药，按规定时间间隔规律性给予镇痛药，有助于维持稳定、有效的血药浓度。

4.个体化用药：晚期癌症病人长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极量限制（即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应）。若存在神经病理性疼痛，可联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等；若存在肿瘤骨转移引起的疼痛，可联合双膦酸盐类药物。

5.注意具体细节：密切观察用药后疼痛缓解程度、机体反应情况、药物相互作用和不良反应，提高病人的生活质量。

癌痛用药有非甾体消炎镇痛药和对乙酰氨基酚、强阿片类镇痛药和辅助镇痛药等。

（1）非甾体消炎镇痛药：最常见胃肠道出血、溃疡和穿孔等胃肠道反应，对于既往有胃肠道病史的病人应谨慎使用。非甾体消炎镇痛药还可能导致严重的心血管不良反应，有心血管病史的病人应慎用，若使用应密切监测血压等指标。同时应注意含非甾体消炎镇痛药物的复方制剂发生相互作用和不良反应的潜在风险。

（2）阿片类药物：不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除了便秘外，多数不良反应是短暂且可以耐受的。在临床上发现最多的不良反应是便秘，在启动阿片类药物治疗时应同时预防性使用通便类药物，如番泻叶、麻仁丸、酚酞片、乳果糖、聚乙二醇电解质散等；用药期间应多喝水，多吃含纤维的食物。呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，阿片类药物过量或与镇静药联合使用也可能出现呼吸抑制。

（3）辅助镇痛药：加巴喷丁和普瑞巴林的主要不良反应包括头晕、嗜睡和周围性水肿等，度洛西汀的主要不良反应为恶心，一般可通过缓慢增加剂量等方式耐受。在使用辅助镇痛药时，需根据肾功能调整加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等药物的剂量，警惕双膦酸盐致下颌骨坏死的风险，注意药物间相互作用。

阿片类药物滴定原则由药学专业人员把关

1. 滴定目标：阿片类药物滴定的目的是为迅速获知病人每日镇痛所需阿片类药物剂量，缓解中、重度疼痛，达到疼痛缓解与不良反应之间的平衡。3天内疼痛评分未降至3分以下，应请专科会诊。

2. 滴定药物：一般使用即释阿片类药物进行滴定，也可以考虑给予小剂量的缓释阿片类药物作为背景用药，联合即释阿片类药物处理爆发痛的方式进行滴定。

3. 滴定方案：阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。

对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，口服，Q4h或按需给药；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表），密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第1天治疗结束后，计算次日药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20％。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度﹤4，应考虑将滴定剂量下调10-25％，并且重新评价病情。

滴定剂量增加幅度参考标准

阿片类药物轮换原则

1. 定义和目的：阿片类药物轮换是指用一种阿片类药物替代另一种阿片类药物，或者是同一阿片类药物不同剂型之间的转换，以寻求疼痛控制和不良反应之间的平衡。

2. 轮换方案：阿片类药物之间的轮换可按照下述步骤操作：

①计算病人前24h的原阿片类药物总剂量；

②将原阿片类药物总剂量转换为口服吗啡等效剂量（见表）；

③将口服吗啡等效剂量转换为目标阿片类药物24h总剂量（见表）。考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，可减量25%～50%；如果之前的剂量无效，可给予100%～125%的等效镇痛剂量；

④将目标阿片类药物24h总剂量按照按时给药原则分次给药。

阿片类药物剂量换算表

非甾体消炎镇痛药和对乙酰氨基酚是癌痛治疗的常用药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，可减少阿片类药物的用量。

常见非甾体消炎镇痛药和对乙酰氨基酚的药代动力学参数和用法用量

强阿片类镇痛药是中、重度癌痛治疗的首选药物。

常用强阿片类镇痛药的药代动力学参数和注意事项

辅助镇痛药能够辅助性增强阿片类药物的镇痛效果，或直接产生一定的镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。

常用辅助镇痛药的用法用量和不良反应

肝肾功能不全用药

肝肾功能不全可影响药物在体内的代谢和排泄等过程，因此，需要个体化调整相应药物的用法用量。对于需要长期使用镇痛药物的肝肾功能不全的癌痛病人，需密切监护药物的镇痛效果和可能出现的不良反应，谨慎调整剂量和用药频次（见表）。

肝肾功能不全对非甾体消炎镇痛药和对乙酰氨基酚用药的影像

肝肾功能不全对阿片类镇痛药用药的影响

爆发痛处理方案

对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。

评估药物相互作用

药物相互作用可影响药物疗效，增加药物不良反应。

应特别警惕阿片类药物与苯二氮䓬类药物合用引起过度镇静、与5-羟色胺能药物引起5-羟色胺综合征的相互作用。

常用的苯二氮䓬类药物包括艾司唑仑、地西泮、劳拉西泮等，常用的5-羟色胺能药物包括阿片类镇痛药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、5-羟色胺受体拮抗剂、部分抗惊厥药物和单胺氧化酶抑制剂等。其他潜在相互作用（见表）。

镇痛药物与其他常用处方药物的潜在相互作用

非药物的手段治疗

主要有介入治疗、放疗（姑息性止痛放疗）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充；而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。

介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法以及射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内或神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前，应当综合评估患者的体能状况、预期生存时间、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗适应证、潜在获益和风险等。

放疗（姑息性止痛放疗）常常用于控制骨转移或者肿瘤压迫引起的癌痛。