腰椎间盘突出症医案

熊某某，45岁男性，江西南昌人，于2024年8月15日初诊。诉近半年，患者无明显诱因出现腰髋部隐痛，起初发作不频繁，疼痛程度较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加重，蔓延至右下肢外侧，伴麻木疼痛。近两个月，腰部刺痛如针刺，痛处固定，右下肢麻木难忍，严重影响生活与工作。久站、长途行走、劳累或遇阴雨天气时，症状加剧。曾服用西药止痛，初期有效，后效果渐失。就诊时，腰部剧痛，需他人搀扶缓慢行走，右下肢麻木，屈伸困难。伴有神疲乏力，面色萎黄，食欲一般，因疼痛夜间睡眠不安，二便正常。

望闻问切：望诊：面色萎黄，形体偏瘦，腰部右侧肌肉紧张，腰椎右侧旁压痛明显，行走跛行。闻诊：言语清晰，气息稍弱，无异味。问诊：腰部刺痛、右下肢麻木，得温痛减，遇寒痛增。切诊：脉象沉涩，舌质淡紫，苔薄白。

既往史：素体尚可，长期从事重体力劳动，工作环境潮湿，无其他疾病。在南昌某医院行CT检查，结果显示：L4~L5椎间盘向后突出约5mm，压迫硬膜囊及右侧神经根，致局部椎管狭窄。

辨证分析：患者长期劳作耗气伤血，正气虚弱，寒湿之邪乘虚而入，痹阻经络。气血运行不畅，不通则痛，导致腰部刺痛、下肢麻木；正气不足，不能充养身体，故而神疲乏力、面色萎黄。舌淡紫、苔薄白，脉沉涩，均为气血瘀滞、寒湿痹阻之征。

中医诊断：腰痛（寒湿痹阻，气血瘀滞证）。

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4~L5椎间盘突出）。

治法：益气养血，祛风散寒，通络止痛。

处方：白术30克，党参30克，黄芪80克，制川乌15克（先煎半小时），续断30克，杜仲30克，赤芍30克，蜈蚣4条，怀牛膝20克，丹参30克，石斛30克，焦三仙各10克，10剂。

用法：水煎服，日1剂，早晚温服。

方解：盖人之气血，如天地之阴阳，运行不息，滋养周身。患者久劳伤正，气血亏虚，寒湿之邪乘隙而入，致经络痹阻，不通而痛。故治当益气养血以扶正，祛风散寒、通络止痛以祛邪。

方中黄芪，味甘性微温，归脾肺经。《本草逢原》云：“黄芪，能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止。”其补气升阳，益卫固表，大补元气以促血行，且固护肌表，御外邪再侵。党参，味甘性平，归脾肺经，具补中益气、健脾益肺之能，与黄芪相须为用，增强补气扶正之力，使气旺血生。白术，味甘苦性温，归脾胃经，《本草汇言》称其为“脾脏补气健脾第一要药”，能健脾燥湿，助脾运化，使后天之本稳固，气血有源。

制川乌，味辛、苦，性热，有大毒，归心、肝、肾、脾经。《本草纲目》谓其“治风寒湿痹、历节风痛”，其祛风除湿、散寒止痛之力峻猛，可蠲除寒湿痹阻之沉寒痼冷。然其毒性猛烈，故先煎以减其毒，俾能治病而不伤人。续断、杜仲，味甘性温，归肝肾经。肾主骨，肝主筋，二者补肝肾、强筋骨，使肝肾强健，筋骨得养。白芍养血柔筋，缓急止痛，与甘草配伍，酸甘化阴，增止痛之效。蜈蚣性善走窜，搜风通络止痛，可祛经络之瘀滞。

怀牛膝、丹参、赤芍、石斛合为四步健步汤。怀牛膝补肝肾、强筋骨，引血下行，使药力直达病所，且能利水通淋。丹参活血化瘀，通经止痛，祛瘀生新。赤芍清热凉血，散瘀止痛，助丹参增强活血之力。石斛滋阴清热，益胃生津，防诸药温燥伤阴，且阴液充足有助于水液代谢。另加焦三仙，旨在防黄芪、党参等滋补之品壅滞中焦脾胃气机。焦三仙消食化积，助脾胃运化，使药物补而不滞，共起益气养血、祛风散寒、通络止痛、利水消肿之效。

二诊：8月25日，患者复诊。自诉服药10剂后，腰部刺痛与右下肢麻木之感减轻。仍感神疲乏力，活动后腰部酸胀，纳食较前稍有改善，睡眠仍欠佳。药后寒湿渐除，气血运行渐畅，故疼痛麻木减轻。但正气未复，气虚则神疲、腰酸，清阳不升则头晕。在原法基础上，加强扶正，兼顾化湿。处方调整：黄芪60克，白术30克，党参20克，制川乌12克（先煎半小时），续断30克，杜仲30克，白芍30克，蜈蚣4条（约7克），茯苓30克，炙甘草10克，怀牛膝20克，丹参30克，石斛30克。

此次黄芪减量至60克，以防补气太过，致气有余便是火。党参减为20克，避其过温之性。加茯苓30克，其味甘淡性平，归心、肺、脾、肾经，《本草纲目》言其“渗湿利窍，……开胸腑，调脏气”，能健脾利湿、宁心安神，助白术运化水湿，改善睡眠。炙甘草调和诸药，与白芍配伍，增强缓急止痛之功。四步健步汤及其他药物维持原功效，为扶正祛邪之效。

三诊：9月5日，患者三诊。称服药10剂后，腰部疼痛明显减轻，久站或劳累后稍有不适，右下肢麻木基本消失，神疲乏力改善，纳食及睡眠正常，二便调。寒湿大减，气血渐复，但正气仍需巩固。治法调整，以补肝肾、强筋骨为主，佐以益气养血，巩固疗效。处方调整：黄芪40克，白术20克，党参15克，续断20克，杜仲20克，桑寄生30克，当归15克，白芍20克，炙甘草10克，怀牛膝15克，丹参20克。用法：水煎服，日1剂，早晚温服。诸药减量，以巩固正气，防药物太过而伤正。加桑寄生30克，其味苦甘性平，归肝、肾经，《神农本草经》载其“主腰痛，小儿背强，痈肿，安胎，充肌肤，坚发齿，长须眉”，能补肝肾、强筋骨、祛风湿，与续断、杜仲协同增效。当归与白芍养血柔筋，使筋脉得养。怀牛膝、丹参调整用量，维持补肝肾、活血之功效。嘱患者注意腰部保暖，避免劳累，适当康复锻炼，以善其后。

提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，非专业人士请勿盲目试用！