孙轶秋治儿童反复呼吸道感染经验分享

儿童反复呼吸道感染（RRTI）是指儿童在1年内频繁发生上呼吸道或下呼吸道感染，属中医学“体虚感冒”“虚人感冒”“汗证”等范畴。《证治汇补·伤风》云：“有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不谨，即显风症者。”江苏省名中医、江苏省中医院主任医师孙轶秋从事中医儿科临证工作多年，擅长治疗小儿肺、肾系疾病，现将其论治RRTI的经验整理如下：

病因病机

孙轶秋认为RRTI的发病原因主要包括正虚与邪实两方面，是由于肺、脾、肾三脏虚损，尤其是在肺脾两虚的基础上，反复感染六淫之邪所致。呼吸道感染反复发作的过程实际上就是正与邪消长变化的过程。中医认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑、其气必虚”。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，气血未充，脾胃虚弱，肾气未盛，腠理疏松，筋骨未坚，此为导致其呼吸道反复感染的主要因素。《小儿药证直诀》谓小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，肺脾肾三脏均不足。肺主一身之气，司呼吸，外合皮毛，布卫气于体表，卫气有护卫肌表以御邪入侵、司汗孔开合以调节体温等功能；脾为后天之本，主运化，是气血化生之源，肺之气依赖脾运化之精微充养。肺气虚则卫阳不足，卫外不固，易于受邪；脾气虚则气血乏源，营虚卫弱，抵御力差。肺与脾为母子之脏，脾健肺强，脾虚肺弱，反之亦然。肾为先天之本，育元阴、元阳，脾气有赖于肾气的推动，肾气亦赖于脾气的充养。肺肾金水相生，阴阳互滋，肾虚不能承上以滋肺，肺虚不能养下以滋肾。肺、脾、肾三脏，一荣俱荣，一损俱损。若肺、脾、肾三脏功能失调，抗邪能力下降，则会导致屡感外邪，正虚邪恋，反复不已。营主内守而属阴，卫主卫外而为阳，营卫调和，阴平阳秘，腠理致密，开阖有节，则抗病力强。若营卫失调，卫气不固，营阴外泄，则汗出较多，动则尤甚，故导致屡次复感。《诸病源候论》云：“复者，谓复病如初也。此由经络尚虚，血气未实，更致于病耳。”故孙轶秋认为肺脾气虚、营卫不和是本病的基本病机，正虚是本病的关键。

著名中医儿科专家江育仁强调RRTI的发病关键为“不在邪多而在正虚”，RRTI患儿可能是在某种因素的作用下形成了“营卫不和”的体质，从而对呼吸道病毒有易感性，容易发生呼吸道感染。全国名中医、江苏省中医院主任医师汪受传指出，RRTI患儿肺、脾、肾三脏不足，卫外功能薄弱，加之寒温不能自调，外邪易从口鼻、皮毛而入，侵犯于肺卫，导致复感发生。孙轶秋师承二位名家，临证颇多发挥。

辨证论治

孙轶秋临床多以益肺固表、调和营卫法治疗RRTI，方用黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。仲景原用此方治疗血痹证，因其可益气温经、调和营卫、祛风散邪，经适当加减可用于治疗多脏器系统疾病。玉屏风散出自元代危亦林《世医得效方》，此方可补脾实卫、益气固表止汗，是体质虚弱者防治感冒的良方。现孙轶秋将两方相合治疗小儿反复呼吸道感染，收效明显。

基本组成：黄芪15克，炙桂枝5克，炒白术10克，炒白芍10克，防风6克，大枣10克，五味子10克，蝉衣10克，炙甘草3克。

加减：咳重者，加葶苈子、天竺子；痰多者，加款冬花、陈皮；喉痒者，加牛蒡子、射干；咽红者，加板蓝根、玄参；身热未清者，加青蒿、银柴胡；喷嚏流涕者，加白芷、辛夷；汗多者，加麻黄根、瘪桃干；外感风热者，加连翘、桑白皮；外感风寒者，加羌活、细辛；大便干结者，加瓜蒌仁、枳实；纳食欠佳者，加焦楂曲、鸡内金；阳虚者，加仙灵脾、补骨脂；阴虚者，加麦冬、枸杞子；血虚者，加当归、熟地黄；湿盛者，加苍术、茯苓。

水煎服，日1剂，分2次服。3岁以下小儿药量酌减。4周为1个疗程，连续用药2个疗程。如遇急性呼吸道感染者，症状轻微时可在基本方上加减治疗，症状较重时停服上药，按中医辨证治疗，感染控制后再继服本方。

方解：方中黄芪味甘微温，入肺、脾经，既能健脾益气补中，又能益卫固表止汗。《本草汇言》谓：“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也。”《本草纲目》载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”桂枝辛温，功能助卫阳、通经络、解肌发表。芍药酸苦微寒，功能益阴敛营，固外泄之营阴。桂、芍相伍，一散一收，调和营卫。RRTI患儿表卫失固，营阴不能内守，故桂枝用量宜轻，白芍用量宜重，解表之中寓敛汗之功，和营之中有调卫之效。白术归脾胃经，功能健脾益气固表，被前人誉为“补气健脾第一要药”，善治脾气虚弱、卫气不固、表虚自汗。防风辛甘微温，功能祛风、固护肌表，《药类法象》称其“治风通用”，有风可祛，无风可防，又称“屏风”。黄芪合白术更著益气固表实卫之力，黄芪配防风则固表而不留邪，防风得黄芪则祛邪而不伤正。大枣甘平，既协芍药补血和营，又助黄芪、白术健脾益气。五味子收敛止汗、益气生津，蝉衣疏风止痉，款冬花润肺化痰止咳，炙甘草补脾益气，调和诸药。桂枝、甘草相合，辛甘化阳，鼓舞卫阳，白芍、甘草相合，酸甘化阴，滋养营阴，大枣、甘草相合，甘缓调中。诸药合用，共奏益肺固表、调和营卫之功，既可补益正气，提高人体的抗病能力，又可祛风达邪，治疗呼吸道感染轻症。

验案举隅

张某，男，5岁，2015年12月16日初诊。家长诉患儿近半年频繁感冒，反复发热，咳嗽，喷嚏、流涕不断，出汗偏多。期间两次因肺炎住院治疗。最近咳嗽，早晚为甚，吐少量白痰，流清涕，不发热，纳食欠香，二便正常，自服头孢克肟等药物，效果不佳。刻下：体温复常，咳嗽阵作，鼻流清涕，纳食欠香，舌淡红，苔白根稍腻。查体：咽不红，扁桃体I°大，双肺可闻及少许痰鸣音。

辨证：肺卫不固，脾运失健。

治法：益气固表，助正达邪。

方选黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减：黄芪15克，炒白术10克，炒白芍10克，防风6克，炙桂枝6克，款冬花10克，射干5克，辛夷10克，蝉蜕10克，陈皮6克，大枣10克，生甘草3克。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

12月23日二诊：患儿咳嗽缓解，流涕减轻，出汗仍多，食纳稍增，舌淡红，苔薄白。辨证为肺脾两虚，营卫不和。守前方去射干，加五味子10克、茯苓10克。服药7剂后，患儿基本不咳，不流涕，纳食转佳，嘱守原方继进21剂。随访6个月，患儿仅感冒1次。

提示：本文内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

文：江苏省仪征市中医院：朱明馨、金凤、杨丹枫

​