宋代名医钱乙杰出的学术成就

宋代吴惟信在《呈蒙斋》诗中写道：“仁心全造化，风骨半神仙。”诗句是赞扬杰出人才的风格与精神。《晋书·赫连勃勃载记》里说：“其器识高爽，风骨魁奇。”唐代诗人高适在诗歌《答侯少府》提到：“性灵出万象，风骨超常伦。”千年前，生于1032年（北宋天圣十年）的钱乙，就是这样一位在中华文明史上具有崇高地位、风骨超凡的人。

《宋史》人物传载：钱乙，字仲阳。吴越王钱俶之支属，祖籍浙江钱塘。俶卒后，其族人多被遣散各州。钱乙祖父北迁至郓州，自此皆为郓州人。

钱乙享年82岁，其间两度为皇室医官，但主要生活在郓州。其父钱颢（钱塘县志作钱颖）也精通医学，尤其擅长针灸。其姑父吕氏亦是当地有名的医家，且医德高尚。钱颢嗜酒，喜远游。在钱乙三岁时，其母病故。钱颢东去海上，久久未归。姑母可怜钱乙幼小孤苦，将其收为养子。其姑父教他习识文字并传授医道。

钱乙自幼勤奋好学，对各种医学著述如《黄帝内经》《神农本草》《伤寒论》《针灸甲乙经》等刻苦研习。尤其对《神农本草》中不同草药的特征、药性烂熟于胸。其撰写的《小儿药证直诀》是中国现存的第一部儿科专著。此书为儿科的经典著作，于是后世遂尊钱乙为“儿科之圣”“幼科之鼻祖”。

钱乙为什么能取得如此巨大的成就，今天看来，钱乙的一生，最突出的特点就是“专一为业，垂四十年”。他的“咬定青山不放松，立根原在破岩中”的坚定不移治学精神，毕生从一事，是他取得杰出学术成就的关键。

综观钱乙的学术特点，最突出的有四个方面。一是小儿体质学说；二是五脏辨证学说；三是儿科诊断，“哑科”尤重望诊；四是他的名著《小儿药证直诀》提出的方剂及制方思路。

钱乙的小儿体质学说，补充了整体辨证认识

钱乙充分考虑到小儿的生理、病理特点，在治疗原则上主张以柔润为法则，以妄攻误下为警戒。他提出并完善了辨证方法，为儿科领域作出重要贡献。

小儿的“纯阳”“稚阴稚阳”“少阳”三说，在中医儿科学发展史上对指导临床实践发挥了重要作用。《颅囟经》提出：“孩子三岁以下，呼为纯阳。”小儿为“纯阳”之说由此而生，且被历代不少医家所尊崇。金元时期的著名医家刘完素说：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”清朝名医叶天士说：“楹探小儿，体属纯阳，所患热病最多。”临证用药多主张以寒凉为主。近代中医儿科大家王伯岳说：“小儿乃纯阳之体，犹如一团燃火，热药入口，与火中浇油无异。”盖“独阳不生，孤阴不长”“阴中有阳，阳中有阴”。

前人也有“幼科论证，悉以阳有余阴不足立论，乖误相承，流祸千古，后人误以婴儿为一团阳火，即用寒凉，伤脾败胃”的观点。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳。非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长也”。近代医家张锡纯提出“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳”的认识。这些方面，可以说是钱乙理论的赓续和发扬。

钱乙的五脏辨证认识，丰富了五行五脏生克学说

在人体系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统。

中医五行学说来源于哲学五行学说。原始的“五行学说”是祖先通过平治水土的生产活动，对自然现象、性质以及人和自然的关系进行初步观察、总结而产生的。早在殷商时期，人们便认识到金、木、水、火、土“五材”之用，如《尚书·大传》云：“水火者，百姓之所饮食也；金木者，百姓之所兴作也；土者，万物之所资生也，此五者是为人用。”在《尚书·洪范》中还有“鲧湮洪水，汨陈其五材”的记载，且对五行之内容作了阐述：“五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。”并以五行之生克乘侮来说明其相互关系。

五行中生中有制，制中有生。“生”含有资生、助生的意义，“克”含有克制、制约的意义。五行相生，不单纯是木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，五行相克也不单纯是木克土、土克水等。五行相生相克，有常有变，有相乘还有相侮。正如《素问·五运行大论》所说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”

但五行生克制化规律亦有局限性。《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气。”即以五行生克乘侮规律来阐述疾病传变和确定预防性治疗措施。后世医家通过临床实践观察到，病之传与不传，不单取决于五行之生克制化，也取决于脏腑机能状态，即五脏虚则传，壮则不传。五行生克制化规律亦存在一定的机械性，临证时还要注意根据具体病情辨证论治。

钱乙非常提倡五脏辨证，并依此创造了自己的一套学说并创制了泻白散、泻青丸、益黄散等著名方剂。以后的张元素又从脏腑出发，进行药物的研究，著成《脏腑标本药式》，为药物学的药物归经指明了道路。明代楼全善在《医学纲目》中以脏腑为纲目来归纳病类。楼全善说：“昼读夜思，废飧忘寝者，三十余载，始悟千变万化之病态，皆不出乎阴阳五行之病态，五脏也、六腑也、十二经也皆一五行也。”实际上，用脏腑代替五行，比之五行其内容更加丰富而结合实际。

钱乙精于望诊

史载在钱乙受封太医期间，有一皇子得了抽风病，众太医治不得法，钱乙用黄土汤治愈。当时皇帝宋神宗问他是什么原因妙手回春治好了自己儿子的病，钱乙回答道：五行相生相克，用土克水，水即平复，于是风自然就止息了。宋神宗很高兴，于是把钱乙提升为太医丞，官位由九品升为四品。

又有某王的儿子得了上吐下泻病，一医官给患儿开了温燥药，结果加重了孩子的病情。钱乙说：“这是中焦有热，脾脏受到侵害，怎么能用温燥的药呢？这会造成大小便不通。”于是，他给患儿开了“石膏汤”。开始，患儿家长不相信这个方子，结果孩子病情加剧，最终用了钱乙的方法把孩子的病治好了。

望诊，《素问·奇病论篇》曰：“母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”《望诊遵经》曰：“小儿频揉耳鼻者，疳证也。”

钱乙认为，婴儿有病时，如头发枯乱又向上竖立似蓬状，说明小儿病势危证。再观双耳间细脉络，若出现脉色青黑紫又暗者，而且有怒起，说明小儿抽搐痉挛性腹痛。如果小儿出现腹泻青绿有食物或没有消化的乳食瓣，为脾胃寒引起泻泄。再加上脉细乏力，手脚冰凉，为脾胃阳气衰败，说明难治。如果脉细小，而手足却温暖，这种腹泻病易治。钱乙精通的小儿望诊，其功甚伟。

《小儿药证直诀》是现存最早的儿科巨著

《小儿药证直诀》是现存最早的一部完整系统的儿科巨著，也是世界上最早的儿科专著。

钱乙提出并制订了一系列儿科方剂，从而奠定了儿科学的基础，其实际影响远远超出了儿科学的范围。

钱乙对惊风、疱疹及腹泻的认识，尤其是七味白术散对小儿多种类型泄泻、婴幼儿消化不良效果十分明确。斯方补而不滞、消而不伐，可作为治泄泻的基本方剂。临床证实，七味白术散加青蒿治疗小儿夏季热效果非常好。

钱乙制方遣药的特点是处处注意到五脏的虚实寒热，在祛邪务尽的原则下，力求攻不伤正、补不滞邪。或消补兼施，或寒热并投，并从柔润方面下功夫。

钱乙还善于化裁古方。在化裁时注意到小儿生理病理特点。例如异功散系六君子汤去半夏而成，有收补而不滞、温而不燥之功，由于小儿脾常不足，易为虚实，津液易伤，因此尤宜于儿科。又如大黄丸和三黄丸二方系从《伤寒论》大黄黄连泻心汤脱化而来。大黄丸仅用大黄、黄芩二味药，且大黄用量减半，意在既能泻阳明之实热，又可清金而制木。剂型改以炼蜜为丸，服法用蜜水送下，乃取其“丸者缓也”，蜜以润之之意，使该方泻下之力既微且缓，而清热之功又可充分得到发挥。此方治疗小儿肺胃有热、肝风欲动、里实而有下证者，甚为合拍。三黄丸药味虽与仲景原方无别，但在药量与剂型上略有变更。方中重用黄芩，用量为其他各药的五倍，目的在于着重清泄三焦实热，而非专事攻下。剂型用面糊为丸，服法以米饮送下，亦全在顾护胃气、制约苦寒，从微从缓，清泻而不伤正。

《易经》说：“变者胜天。”灵活变通是钱乙化裁古方的又一特色。如古制香连丸用黄连苦降以清热，木香芳烈以行滞，本是治热痢之方，在此方中加豆蔻温涩止泻，名豆蔻香连丸；加诃子肉苦温涩肠，名小香连丸；加白附子祛寒，名白附子香连丸。这些方剂虽然同治小儿腹痛泻利，但寒热通涩之性已经有所变化。此外，钱乙还将香连丸中去木香加陈皮，名橘连丸，以治小儿疳瘦，变清热理气之方为消食和气、清火治疳之剂。

钱乙不但善于化裁古方，而且勇于创制新方。在创制新方时，注重脏腑功能的恢复以及相互间的整体关系。如泻白散除用桑白皮泻肺化痰、降逆平喘之外，又用地骨皮滋阴退热，甘草、粳米益胃和中。又如益黄散用青皮、陈皮、木香理气燥湿、芳香化浊，另有诃子涩肠、甘草守中，虽不用一味正补之药，而方名却曰补脾，可见立方之奥。

钱乙制方的另一成就，也是其另一特点是用药务求柔润。小儿稚阴未充，体属纯阳，在疾病过程中，常呈阴虚阳亢，而表现为阳热证候。因此，治疗小儿疾病应时时以顾护阴液为要。

钱乙用药讲究柔润，轻清灵动，扶助脾胃生生之气。如著名的地黄丸，在金匮肾气丸的基础上减去桂、附之温燥，而存六味之柔润，适合小儿阴常不足、无烦益火之特点。因此，可以说钱乙开辟了后世用药的滋阴大法。

钱乙还提出：“小儿脏腑柔弱，不可痛击。”他所创制的祛邪诸方从不单纯攻邪，而常于祛邪方中佐以扶正之品，如败毒散，本为治疗外感风寒表证而制，方中以羌活、独活、柴胡、前胡等散邪祛湿，加一味人参以扶正气，盖小儿易虚故也，正气一足则邪随汗出，病可痊愈。此方补中兼散，邪气不致于滞留；散中带补，元气不致耗散。其药物配伍，皆颇有理法，足资临床参考。（卢祥之  中国中医药研究促进会）