心烦失眠，伴耳鸣遗精中医医案

张某，男性，46岁，南昌人氏，于2024年8月6日就诊。主诉：因婚姻不顺，心烦失眠，伴头疼脑涨、耳鸣遗精，久治不愈。现病史：近2个月，患者婚姻波折，情志抑郁、忧思难解。起初，夜难入睡，辗转一时辰才勉强入眠，且易醒。不久，病情加重，彻夜难眠，头疼脑胀如戴紧箍，双耳蝉鸣不止，心神不宁。为解失眠，南昌某医院开服安定，小剂量无果，逐次加量，最多睡两三小时，还多梦遗精，精元损耗，身体疲惫。心烦口干口苦，渴欲冷饮。就诊时，面容萎靡、目光黯淡，白睛赤丝，舌红少津、苔薄黄干燥，脉弦细而数，心肾不交之症尽显。

既往史：患者既往无重大疾病、慢性疾患史，无食物及药物过敏情况，作息规律，饮食偏好正常，因本次婚姻变故引发身心问题。

病因病机分析：张某近两月陷婚姻困境，情志重创、忧思过甚，气机郁结。按“五志过极，皆可化火”，心火亢盛，致心烦、失眠。心属火居上焦主神明，肾属水在下焦藏精，本应水火相济，然今心火独旺，灼肾阴，使肾水亏，无力上济于心，心肾不交。是以头疼脑涨、耳鸣、遗精，且口干口苦、舌红少津。

中医诊断：不寐（心肾不交证）。

治疗法则：清心泻火，滋肾养阴，交通心肾，宁心安神。

药物处方：黄连6克、黄芩10克、阿胶10克、白芍15克、鸡子黄2枚、五味子6克、麦冬15克、砂仁6克。10剂。水煎服用，日一剂，两煎两服用。嘱注意忌辛辣、油腻、刺激性食物，养成早睡早起的习惯，避免熬夜。早上适度锻炼，但要避免睡前剧烈运动。

病症分析：张某患“不寐”，证属心肾不交。《内经》言心主神明，正常心肾水火既济。现其因婚姻受挫，情志抑郁、忧思化火，致心火亢盛、肾阴亏虚，引发心烦失眠、耳鸣遗精等症。

观治张某不寐之方，妙在配伍得法也。黄连、黄芩苦寒相济，直折心火，祛扰神之热邪，为疗不寐首务，犹攘外以安内也。阿胶、白芍，一者滋阴补血，厚肾水之源；一者敛阴和营，宁心安神，二者合力，增水行舟，促心肾相交。鸡子黄，禀中和之性，承上启下，沟通心肾，使水火交融。五味子收摄心气、肾精，守而勿泄；麦冬滋心肺之阴，润枯燥之症。砂仁行气化滞，顾护脾胃，助药力畅达。诸药配伍，心肾得交，不寐自除焉。

二诊：患者前来复诊，面露欣喜之色，睡眠质量显著改善，每晚可安睡五六个小时，心烦之感与耳鸣症状亦减轻大半。舌红稍减，苔薄黄，津液稍有恢复；切脉，弦细略数，较前和缓。鉴于药已奏效，效不更方，嘱其守方继续服用10剂，巩固疗效。

三诊：患者如期而至，睡眠已恢复如常，头疼、耳鸣、遗精等诸症全然消失，精神状态极佳。观其舌象，淡红，苔薄白，津液充沛；切其脉，和缓有力，已无弦细数之象。嘱其守方继续服用10剂，巩固疗效。

三个月后再次随访，患者依旧状态良好，且表示已能以平和心态面对生活琐事，对中医治疗效果赞不绝口。

提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，非专业人士请勿盲目试用！