程氏萆薢分清饮加减治尿路感染案

尿路感染是最常见的感染类型之一，肺炎克雷伯菌是其重要的致病菌，而其耐药问题日渐突出。临床治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）感染可选择的抗菌药物十分有限。尿路感染在中医上当属于“淋证”范畴，《中藏经》将淋证分为冷淋、热淋、气淋、劳淋、膏淋、砂淋、虚淋、实淋等，而膏淋多见于老年人及素体虚弱者，在本病的治疗上，中医有着独特的优势。笔者近遇1例CRKP尿路感染表现为膏淋的病例，采用程氏萆薢分清饮加减治疗，疗效可观，现将诊治思路介绍如下，以期为临床疑难病中CRKP尿路感染的诊疗拓展思路。

兰某，男，76岁，2024年7月28日初诊。患者因车祸外伤后长期留置尿管，辗转多家医院康复治疗，期间多次肺部感染、尿路感染，多次使用抗菌药物。2024年7月16日转至浙江省丽水市第二人民医院康复治疗，当时患者表现为失语，卧床，部分指令能执行，四肢活动障碍，留置胃管，留置导尿，小便黄，混浊，絮状物多，当时考虑慢性泌尿道感染，未给予抗感染治疗，后尿常规示尿隐血3+、亚硝酸盐阳性、白细胞酶2+、葡萄糖3+、白细胞团2个/ul、白细胞+++/HP、红细胞+++/HP，尿培养示肺炎克雷伯菌>10万cfu/ml（仅对多黏菌素E、头孢他啶阿维巴坦、替加环素敏感），提示CRKP。患者于7月26日开始出现发热，小便絮状物增多，考虑CRKP定植菌感染，后家属考虑费用问题放弃使用相应抗菌药物，要求使用中医治疗。症见：消瘦貌，神疲，失语状态，发热，消化差，大便干结，小便黄，絮状物多，舌红少津，苔少、舌根苔黄腻，脉细数。

诊断：膏淋（湿热下注兼气阴两虚）。

治则：清热利湿，分清泄浊，兼以益气滋阴。

方用程氏萆薢分清饮加减：绵萆薢10克，石菖蒲10克，萹蓄10克，黄柏10克，茯苓10克，车前草10克，甘草6克，陈皮10克，丹参15克，莲子心6克，生地黄6克。5剂，水煎服，日1剂。

8月2日二诊：消瘦貌，神疲，失语状态，热已退，消化差，大便糊状，小便淡黄，絮状物较前减少。舌淡红，苔少、舌根苔黄白腻，脉细弱。守上方去生地黄，加炒枳壳10克、白术6克、生黄芪15克、焦三仙各10克。5剂，煎服法同上。后按该方加减调整诊治数次后精神尚可，小便转清，无明显絮状物，消化尚可，舌淡红，苔少、舌中舌根苔薄白，大便成形通畅，脉细，多次复查尿常规提示亚硝酸盐阴性、白细胞及红细胞不多，尿培养未见到细菌，病情趋于稳定。

按：该患者年老体虚，长期卧床，营养差，免疫力低下，多次感染并使用抗菌药物，加上留置尿管，故致CRKP感染，即湿热邪气内生，下注膀胱，病久膀胱气化不利而致淋证。湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，加上患者年老病久脾胃素亏，运化无力，精微不散，浊阴不降，精浊相混，水道不清，致小便浑浊不清，发为膏淋，故小便黄、絮状物多。湿热下注，故舌根苔黄腻。湿热内蕴，耗损阴液，故大便干、舌红、苔少、脉细。素体虚损，湿热耗损脾胃，气虚运化推动无力，故消化差、神疲。加上反复使用抗菌药物等寒凉之药迭伐胃气，使脾胃愈亏，缠绵难愈。

程氏萆薢分清饮出自《医学心悟》，由萆薢、车前子、茯苓、莲子心、石菖蒲、黄柏、丹参等组成，具有清热利湿、分清泄浊之功，是治疗膏淋的经典名方。故本案当选程氏萆薢分清饮加减，方中萆薢利湿通淋而分清化浊，为治白浊之要药；石菖蒲辛香苦温，化湿浊以助萆薢之力；车前草、黄柏利水通淋、清利膀胱湿热；《杨氏家藏方》原书方后云：“一方加茯苓、甘草。”故加茯苓、甘草、陈皮益气健脾、理气化浊，使湿不内生，热无所附，且可顾护中焦，避免寒凉损伤脾胃；莲子心、丹参清心凉血，让心无所扰，阻心热下移于小肠；正所谓热伤阴液，结合患者舌红少津、苔少、脉细，提示存在阴液耗损，故加生地黄滋阴凉血。二诊，小便絮状物较前减少，热已退，小便淡黄，舌质转为淡红且转润，脉转细弱，舌根苔转黄白腻，提示内热之邪逐渐消退，津液渐复，但患者神疲、大便糊状、消化差、脉弱、苔腻提示脾胃损伤更甚，内湿仍重，正所谓“急则治标，缓则治本”，故去生地黄，加用枳壳、白术理气健脾运脾，黄芪益气健脾，且能固涩、防脂液外泄，焦三仙消食健胃以复气血扶正抗邪。

后按该方多次调整，患者脾胃渐复、湿热渐去、气血渐足，正气盛而邪气去，故病情趋于稳定。综上可见，程氏萆薢分清饮诊治膏淋疗效可，即便是CRKP此类棘手的细菌感染，只要证型把握准确，遵守标本缓急之分，仍可获良效。

提示：文中配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

文：浙江省丽水市第二人民医院：余茂强