胡翘武：顽固咳嗽辨痰知其因

胡翘武：顽固咳嗽辨痰知其因

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咳嗽为临床最常见的病证之一，由失治误治，迁延日久，而致顽固缠绵者甚多，考咳之所生无不由邪之干肺，气道失畅无不由痰之痹阻，故驱邪祛痰则为止咳宁嗽之第一要务。然痰有寒热之异，证有虚实之殊，辨咳之寒热虚实在四诊中莫贵于辨痰之色、质、量、味、形、嗅为之可靠。因咳嗽病位在肺，且肺又为贮痰之器，由器而排出之痰，常能真实反映病证之症结所在，再能与它诊密切结合，合理取舍，则咳嗽病机病因在握，病无通形，为治疗提供了确切依据，故辨痰在咳嗽之诊断中占有十分重要的位置，毋容忽略，如斯辨痰得因，治痰有据，再方药中的，咳止嗽宁指目可待。

一、风痰之辨与疏风化痰法

风痰咳嗽，咳声轻扬，痰多清稀夹有泡沫，咽痒阵咳，或微恶风寒，鼻塞流涕。多为风邪外袭，郁闭肺气，肺失宣肃，治节通调受挫，气不化津，悉变为痰，遂致风痰合邪或饮痰素盛之人，失于温化，上干于肺，或遭淫风外袭，激动停痰宿饮，风痰搏击华盖，气道痹阻，呼吸不利，故咳逆上气连绵不已也。其痰清稀，色白，多泡沫。以风性轻扬易动，痰为阴邪，风激痰间，痰无以聚，故清稀不稠，且多泡沫；无热内灼，故色白也不粘。其咳常阵作不已连声不断，移时可止，待后再咳，舌淡苔薄白，脉浮或浮滑等为其常兼之症。

风痰之咳，治当宗“在上者引而越之”之法，因势利导地择用疏风化痰为法，则风去痰化而咳嗽顿止。切不可滥投肃肺收敛止咳之品、以免敛邪锢痰之弊。《医学心悟》之止嗽散最佳，全方轻清宣透，疏风化痰，胡老常于其方再加蝉衣、僵蚕、金沸草，名日“加味止嗽散”。蝉衣轻清疏风宣肺之力最强僵蚕功擅祛风化痰，与蝉衣配伍更有解痉止咳之用，金沸草散风寒化痰饮，对风痰恋肺，咳喘气逆经久不已者尤效。三药参入止嗽散方中，其疏风化痰之力有增无减。如兼有热者，其痰由清稀转为白粘，仍带泡沫可予上方加牛蒡子，桑叶、连翘等；若兼寒者，其痰又为白稀带泡沫，仍于上方加细辛，麻黄，生姜等。疏风化方药一定要质轻量小，始符“治上焦如羽，非轻不举”之旨，也不可久煎，以免散失宣透疏散之功用，对证投方，合理煎服，常能收一剂知再剂已之效。

二、寒痰之辨与温肺化痰法

寒痰客肺，多为阳虚痰饮内盛之人，复被外寒冷饮而诱发，致络脉凝涩，气道闭阻，肺失治节宣肃之权，故气无以吐，新气无以纳，遂致咳嗽气急，胸膈憋闷，甚则紫绀心悸，咳喘抬肩。证急病笃，于虚实疑似之间，验其可得其机因也。其痰色白清冷，质稀似饮，量多，或有咸味，落地即化为水。寒为阴邪，痰与之合，则阴冷更甚，故咳色白而清冷，咳出之痰多有冰冷之感，阴凝质重，故稀如饮，与风痰之多泡沫者迥异。阳虚阴冷，大多肾阳先伤，寒痰咳嗽多伤肾气，故味咸；落地成水也为阴凝质重之故。此证以形寒肢冷，四肢不温，口淡无味，或但以脊背冷凉，或头身疼痛或面目浮肿，舌淡苔白薄而润或滑，脉浮紧或沉细弦为其常兼之症。

“寒者温之”，“病痰饮者当以温药和之”，故寒凝滞之咳嗽，温肺既可散寒凝，又可化饮，再辅以宣肃肺气化痰止咳之品，其效更佳，方宜小青龙合苓桂术甘化裁。余常以旋复花，生姜相佐，旋复花性温入肺，善下气化痰，且有泄水导湿之功。因其对胃粘膜有刺激之副作用，宜饭后服用。生姜集发表散寒、化饮开痰之功于一身，于寒痰咳嗽之恙，与温中散寒之干姜同用，有温、散、行、守相辅相成之功。如属肾督阳虚，寒痰凝肺而致咳喘者，阳和汤为其最佳之方，稍事化裁，其效更宏。

三、热痰之辨与清热化痰法

热痰蕴肺，为咳嗽最常见之证型。其痰色黄、质稠，有如脓涕状，量多，或有腥臭之味，落地着水有形，不易融化，口干且喜饮。也有痰色并非黄稠，但有渴而喜饮，胸膈烦热，便结瘦黄，舌红苔黄腻，脉滑数，即可确认为痰热蕴肺。

热痰蕴肺多由辛热烟酒长期刺激，或炙烤肥甘肆意服食不忌，或久咳误治转化而成。其势缠绵，轻重不一，虽无外因诱发，也多咳逆不已。此治痰为热灼，色多黄变；熏蒸时久，痰液浓缩，其质当稠蕴腐交结，时有腥臭之味，因质稠又粘，故成形而不易速融。如为风痰郁而化热，痰虽色白不稠，但颇粘，或在白粘痰中挟有少许黄稠之痰。

治此证者当清化肺金痰热，方宜泻白散合苇茎汤加葶苈子、鱼腥草等。泻白散为肺热咳嗽灵验之方，但少化痰之品，苇茎汤虽为仲景主治肺痈之剂，但其痰热内蕴之理则相同，与泻白散合用时此型咳嗽尤宜。葶苈子功擅下气行水，泻热祛痰，鱼腥草尤能清肺泄热解毒，为热咳嗽必配之味。如兼腑气秘结者，加通幽浊泄之大黄、瓜蒌仁、莱菔子等有通腑泻脏之效。

另有痰热蕴肺初期，咳嗽气逆胸膈憋闷，痰少或不易咳出，咳出之痰并不黄稠，似与痰热有黄稠之痰有违，此乃痰浊得热则粘滞缠绵，交结难分，性粘质重，故不易外排，痰热一体未久，且津液未伤，故痰少黄稠。但经清化而证将近愈时，反有黄稠易咳之痰者，此为邪热渐清，痰浊将尽，痰由量多且粘→量少且稠，交蒸时久虽有黄变，但已正胜邪却，肺之吐故排浊之能有复，故易于排出也，故常有“见黄痰可知咳之将愈”之说不可不知也。

四、湿痰之辨与燥湿化痰法

湿痰蕴遏之咳嗽，多由脾虚失健之人，其脾不化精微与不运水湿互相为患，悉变为痰浊、上渍肺金，阻遏肺气，其通调治节无能，水津不能四布，湿浊更难外泄，上渍内停之湿浊有已无减，气道壅塞，呼吸不利，故咳嗽连绵难愈。

湿痰其痰白粘重浊，量多，容易咳出，时有甜味，落地入水不易骤化，着物粘滞有如浆糊状。

盖湿、痰皆性阴重浊，二邪相合，粘滞重浊无疑，无热内灼故色始终为白，痰源不断，渍贮日增，故量特多，湿体流滑则易咳出也。常兼纳差身困，神疲乏力，或面目肢体浮肿，便溏，舌淡润苔白腻滑，脉濡缓或濡滑等症。湿痰蕴肺之咳嗽，非燥湿化痰不为功。因脾为生痰之源，肺只为贮痰之器，故未可不求本于足太阴而只着标于手太阴，方宜六君二陈送服控涎丹（编者按：控涎丹为甘遂、大戟、白芥子等分而成，可用三子养亲汤代替，痰浊盛者，六君汤内参、草须少用或不用，另须注意配合宣降通调肺气药物）较为合拍，以六君二陈健脾益中燥湿化痰，以杜绝生痰之源，小量控涎丹祛痰逐饮以驱器中之蕴痰，如此标本兼治，缓缓予服，多能收湿痰渐去，咳嗽渐止之效，所兼之症也可逐日消除。其善后现固之法，可予香砂六君子汤合苓桂术甘化裁，长期服用，使痰源减或不生，湿痰咳嗽则少犯或不发也。

五、燥痰之辨与润燥化痰法

燥痰之咳，多因肺津本伤之人，或邪热灼耗，伤及肺阴，或秋季燥气亢盛灼金，致喜润恶燥之肺金失却清润之性，虚火内生，灼津为痰，气道痹着不畅而致。其痰白粘，嫌少，极难咳出，或夹有血丝。缘由虚火内灼，已伤之津又被灼炼为痰，故痰少且粘；因燥由虚火而致，并非实热邪火内燔，故色少黄多白，津伤液耗，肺失濡润、气通干涩焚着，则痰难咳出，或有肺络燥灼受伤，血溢痰中，故痰中常挟血丝。此证多兼口干咽燥疼痛，以夜间为甚，形瘦颧红，手心灼热，舌红少津，或有裂纹，苔薄黄，脉细数等症。

治此应润燥养阴，清化痰热，桑杏汤合清燥救肺汤（参考组成：桑叶15克，杏仁10克，豆豉10克，栀皮12克，浙贝10克，沙参15克，梨皮30克，枇杷叶15克，阿胶6克，麦门冬6克，胡麻仁6克，玄参10克，甘草3克，芦根30克）化裁甚宜，余遇此症常易石膏为生津润燥化痰之鲜芦根，易人参为滋水清热养金润肺之玄参更佳。因石膏性寒质重，肺无大热者不宜用，人参甘温益气，阴伤而无气虚者也当避。如属肾阴亏虚，肺失滋润，肺金燥频不化之咳嗽，金水六君煎也甚合拍。

尚有凉燥之咳，也为燥痰作崇，其津伤并无虚火内灼，燥痰实为风寒郁闭，大多在气燥而寒之深秋，肺金受邪而致，其痰之色质量同上，也不易咳出，但多伴形寒微热，鼻干且塞，口干唇燥不甚喜饮，舌淡苔白薄少津，脉浮等症，治当温润散寒宣肺化痰，以杏苏散合止嗽散化裁多能奏效，余常以细辛、当归加入方中，以细辛辛润散寒、又主“咳逆上气”，当归养血润燥，也疗“咳逆上气”，二药既可辛润散寒养血润燥以疗凉燥之本，又可止咳下气以治凉燥所致之嗽咳，诚为此症不可多得之品，用之辄验。

咳嗽辨痰虽有风、寒、热、湿、燥之异，及其相应治痰止咳之法，但其又不无相互转化与兼并，如风痰有寒、热之兼，湿痰又多向寒痰转化，燥痰也常由热痰之转归，湿痰感风冒寒，又有与风痰寒痰兼并，凡此种种不可不辨。再如久咳体虚之人，无不伤及气血阴阳，久病之咳，又多由气入血，涉腑累脏者，往往给诊治者带来困难，然虽机因复杂，变证颇多，但咳出之痰无不由肺器排出，如能细心体验辨痰之快，再结合它诊合参，自能先其所因，伏其所主，有所得也。

提示：文章内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。