毛以林教授治水肿医案

毛以林教授治水肿医案

​

一些急症重症，中医并非不能胜任！这篇医案中的高度水肿，用药颇有讲究。

某女，70岁。2007年9月初因右股骨粗隆间骨折入住我院，既往有冠心病、心脏扩大病史。骨折后长期卧床，并发了压疮，其后又出现重度肺部感染，经1周四联抗生素治疗，病情日渐加重，转入我科。经治好转，但11月7日又出现了脑梗死，转入中风专科。

12月9日，星期天，患者的两个女儿找到我的科室，要我去给其母亲看看。其女说，最近两周患者情况越来越差，全身高度水肿，神志也不清醒，唤之没什么反应，整天呻吟，咳嗽，喉中痰鸣。已经请某医学院的教授会诊，除了抗感染以外，就是天天用“利尿合剂”，每天把氨茶碱0.25克、呋塞米80mg、多巴胺20mg放在250毫升的5%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注，再就是给点“能量”，病是一天比一天重，尿是越利越少，现在一天不到500毫升尿了。

西药无效，因为该患者此前肺部感染是我用中药控制的，其女就想起来把希望寄托给中医了。我说有会诊单吗？她说没有，就是自己请的。我说那可不行，为什么？同行之间相互尊重。想了想，我说给你去请一个老教授吧，为什么我这样做？老教授德高望重，别人有意见也不好说。

这老教授便是刘新祥教授。前面我说过，临床水平很高。这天他在坐无假日门诊。和老教授一起进入病房，就听到患者呻吟不断，烦躁不安，视其面部浮肿得厉害，肿得两眼睑都睁不开，以手压其胸腹、背骶均为凹陷水肿，两下肢肿得发亮，扪之不温，闻诊喉中痰鸣，痰白而稀，诊其脉细沉无力。家属说大便溏，每日1~2次。撬开患者口，视其舌干萎无苔。看完患者，叫值班医生拿来病历，果然患者血浆白蛋白很低，中度贫血。老教授说，利尿药别天天用了，每周1~2次就可以了，这种情况有效血容量不足，血浆渗透压低，利尿的效果不会好。

看完病历，我是非常感慨，这位住在中医院的患者，在病情危重阶段，用的全是西药，真为当今的中医状况感到悲哀！

老教授开出这么个方来：生黄芪50克，茯苓30克，生姜皮6克，桑白皮10克，冬瓜皮20克，薏苡仁30克，麦冬10克，五味子10克。

然后把方子递给我说，你看看，还应加点什么？我的老师就是这样，每次带着我看重病号，他都不会一下子把方开全，留下关键的让我思考，希望我在实践中积累经验。

于是我建议在方中加桂枝、附片、大腹皮。老师拿眼睛盯了我很久，说为什么要加桂、附？没看见患者舌质干萎而且没苔吗？我都用了麦冬、五味子益阴了。我说出了我的理由，于是老师拿起笔在方中加上了三味药：桂枝10克，附片3克，大腹皮10克。

效果如何？

服药的第二天，患者停用西药利尿药的情况下，24小时尿量2700毫升，第三天2400毫升，第五天2300毫升。第五天晚上我去看患者，眼睑水肿消退，已能睁开眼睛，和我交流了，咳痰大减，再看其肢体，水肿是十去七八，再看舌象，舌淡胖，水滑苔。舌质干萎而且没苔，当属典型的阴虚征象。

为什么我主张使用桂、附温阳，又为什么要加行气利水的大腹皮呢？为什么用药后舌象会变为舌淡胖，水滑苔？患者的主症是：水肿，咳痰多而清稀，四肢不温，大便溏薄。

只要是学过中医的人，就能断出患者的主要病机关键在于脾虚不能健运，阳虚不能气化，以致水湿内停，痰浊内生。所以以黄芪、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，桂枝、附片温阳化气，生姜皮、桑白皮、冬瓜皮、大腹皮利水消肿。至于舌质干萎无苔的形成，与久用西药利尿、阳虚不能蒸腾津液上承于舌有关。故当以舍舌从证。临床要学会去伪存真，这样方不会辨证有误。

提示：文章内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

文源：经典国医学堂